Strādājot ar nakts tēliem

 

„Gulēt, varbūt sapņot, ak, tur slēpjas kārdinājums”.

Viljams Šekspīrs, Hamlets (1601).

 

Ievads

Nakts tēli var būt biedējoši. Nereti klienti piedzīvo nepatīkamus tēlus un atmiņas, kā arī miega traucējumus, ko pavada slikti sapņi vai murgi (Freeman, 1981.; Freeman and White 2002.; Rosner et al. 2004.). Satraucošais efekts var būt visnotaļ noturīgs. Daži klienti paliek nomodā stundām ilgi, cerot, ka uzreiz iekritīs bezsapņu miegā, ja būs pietiekami noguruši. Viņi cenšas izvairīties no tēliem, kas rodas, esot nomodā nakts laikā, vai no nepatīkamiem sapņiem, kad beidzot iemieg. Kognitīva izvairīšanās var būt kā nakts, tā dienas parādība.

Pārliecinošs ir atklājums, ka cilvēki, kurus moka bezmiegs, cieš no pārliekas kognitīvās aktivitātes pirms-miega periodā (piemēram, Espie et al, 1989.; Lichstein and Rosenthal, 1980.). Nelsons (2001.) noskaidroja, ka, lai gan cilvēki ar traucētu miegu piedzīvoja mazāk nepatīkamu tēlu nekā tie, kuriem ir labs miegs, šie tēli bija krietni nepatīkamāki. Cilvēki ar traucētu miegu arī piedzīvo vairāk verbālo domu nekā tie, kas guļ cieši. Šie novērojumi ļāva Nelsonam nākt pie secinājuma, ka, tā kā nepatīkamie tēli ir saistīti ar somatisko uzbudinājumu (Vrana et al., 1986.), tas var motivēt cilvēkus bloķēt tēlu veidošanu un iesaistīties verbālā domas procesā. Interesanti ir minēt, ka tad, kad dalībniekiem lika pārdomāt visu un pakavēties pie pašreizējā stresa izraisītāja iztēlē (tā vietā, lai nodotos verbālai domai par to), viņi ātrāk iemiga un attiecīgi jutās mierīgāki pamostoties, nekā tie, kas aizrāvās ar verbālo domu. Tomēr viņi bija vairāk uzbudināti kā subjektīvi, tā objektīvi, pievēršoties iztēlei (Nelsons, 2001.). Tas apstiprina Borkoveca uzskatu, ka, lai gan tā ir satraucošāka īstermiņā, tēlainā domāšana ilgtermiņā var būt saistīta ar veiksmīgāku emocionālo apstrādi (Borkovec et al, 1998.).

            Šādi novērojumi liek secināt, ka, iespējams, uzmanības novēršana nav labākās zāles nakts tēlu novēršanai. Tā vietā, kā aplūkosim šajā nodaļā, varbūt ir labāk rosināt klientus mēģināt pievērsties nepatīkamajiem tēliem, izsaucot tos pilnībā, pārdomājot tos un, iespējams, manipulējot vai pārveidojot tos. Tas ir pretrunā ar ideju, ka uzmanības novēršana ir veids, kā cīnīties ar miega traucējumiem. Tomēr mēs apzināmies, ka ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai varētu skaidrāk noteikt, vai uzkavēšanās pie tēliem darbojas labāk nekā uzmanības novēršana.

            Beks apgalvoja, ka sapņi ir automātisko domu „nemateriālie radinieki” un atbilst unikālai shēmai, kas ir raksturīga katrai atsevišķai slimībai. Viņš pētīja ar depresiju slimojošo klientu sapņus un sniedza liecības par tiem vairākos agrīnajos rakstos (Beck and Hurvich, 1959.; Beck and Ward, 1961.). Beks secināja, ka depresijas apstākļos „sapņi bija līdzvērtīgi tām ciešanām, ko depresijas pacienti piedzīvo nomoda dzīvē”, kur kognitīvās tēmas līdzinājās tām, kuras bija konstatētas dienas negatīvajās, automātiskajās domās. Ward et al. (1961.) aplūkoja plašāku psihiatrisko problēmu spektru un atkal katras slimības gadījumā konstatēja sapņu tēmas, kas bija raksturīgas nomodā konstatētajām kognitīvajām tēmām.

            Beks (1976.) ierosināja domu, ka koncentrēšanās uz acīmredzamākajiem un viegli aprakstāmajiem sapņa aspektiem var sniegt lielāku apmierinājumu, nekā spekulēšana par slēptajiem pamatojošajiem procesiem. Viņš novēroja, ka sapņi var sniegt noderīgu „pacienta psiholoģisko procesu biopsiju” miega laikā, kad „ārējais ieguldījums tiek atņemts, kognitīvā shēma maksimāli ietekmē sapņu saturu” (Beck, 1971.). Tādējādi ir iespējams izteikt hipotēzi, ka materiāls sapņos un murgos var atrasties tajā pašā prāta „adresē”, kā dienas laika automātiskās domas un tēli, un līdz ar to tam var būt piemērojamas līdzīgas metodes.

Beks (1976.) piezīmēja, ka, ārstējot klientus ar „neirotiski-depresīvām” reakcijām, bieži gadījās sapņi ar nepatīkamu saturu. Ārstēšanai progresējot, sapņu biežums un saturs mainījās, atspoguļojot mošanās kognitīvās izmaiņas. Līdzīgu novērojumu veica Hakmens (2004.), kurš prezentēja datus, norādot, ka veiksmīgas ārstēšanas gadījumā klienti, kuri cieta no PTSS, demonstrēja progresīvu murgu biežuma un stresa samazināšanos, kā arī miega kvalitātes uzlabošanos vienlaikus ar uzmācīgu atmiņu samazināšanos.

Hakmena 2004. gadā veiktajā pētījumā PTSS ārstēšanas uzsvars tika vērsts uz uzmācīgajiem dienas laika tēliem;  ārstēšanas grupā netika pievērsta tieša uzmanība miegam vai sapņiem. Turpretī vairākos pētījumos slikti sapņi un murgi ir specifiski noteikti kā ārstēšanas mērķis. Piemēram, Krakow et al. (2001.b) ziņoja par ievērojamu murgu biežuma samazināšanos, pielietojot „tēlu atkārtošanas” metodi, lai mainītu PTSS pacientu murgus. To pavadīja vispārējo PTSS rezultātu samazināšanos, tai skaitā uzmācīgā simptomu kopuma rezultātus.

Iztēles metodes ir pierādījušas sevi kā lietderīgas sliktu sapņu un murgu novēršanā vairākos pētījumos. Metodes, kas izmantotas kognitīvās uzvedības pieejās, ietvēra sevī sistemātisku desensitizāciju pret sapņu materiālu (Celluci and Lawrence, 1978.), iztēles atklāšanu (Bishay, 1985.), murgu atkārtošanas sniegtu atvieglojumu (Marks, 1978.), iztēles atkārtošanu (piem., Krakow et al., 1995.), un uz kognitīvām tēmām vērstas pieejas, izmantojot mērķtiecīgi virzītas atklāšanas un iztēles metožu sajaukumu (Edwards, 1989.; Freemand and White, 2002.). Katra pieeja sniedza metodes, kuras mēs varam izmantot, strādājot ar sapņiem.

Kā jau redzējām 1. nodaļā, Beta Rosnere (2002.) sniedza aizraujošu Beka kognitīvās terapijas vēsturiskās attīstības analīzi. Viņa norāda, ka Beks deva priekšroku metodei, nevis teorijai, un uzsvēra eksperimentālās zinātnes vērtību. Viņš prezentēja savus datus psihoanalītiķiem un uzvedības terapeitiem, cerot  uz pievēršanos vairāk integratīvai pieejai psihopatoloģijai. Beks vēlējās, lai terapeiti, pētnieki un klienti visi strādātu uz sadarbību vērsta empīrisma garā.  Viņš brīdināja, ka mums ir „jācenšas izvairīties no pārliekas aizkavēšanās pie teorētiskiem disputiem”, un tā vietā jāpieiet lietām pragmatiski: „ja kāda metode darbojas (un tās lietošanai nav kontrindikāciju), tad izmantojiet to” (skatīt Rosner, 2002., 14.lpp.). Līdz ar to šīs nodaļas atlikušajā daļā mēs aplūkosim, kas varētu derēt mūsu klientiem nakts laikā, izmantojot tos pašus sadaļu nosaukumus, kā iepriekšējās nodaļās: Socializācija, Novērtēšana un Ierosināšana, Mikro-formulēšana, Manipulācija, Diskriminācija, Transformācija, Emocionālā tilta izveide uz pagātni, un Radīšana.

Katrā sadaļā zemāk mēs sniegsim idejas, kā strādāt ar cilvēkiem, kuri redz nakts laika tēlus, guļot nomodā, vai kuri piedzīvo nepatīkamus sapņus un murgus. Šo nodaļu konkrēti ietekmē Frīmena un kolēģu darbi (Freeman, 1981.; Freemand and White, 2002.), skatīt kastīti 10.1., kurā sniegts viņu pieejas kopsavilkums, un Krakova un kolēģu darbi (Krakow et al, 2001.a, 2001.b, 2006.). Mēs definējam murgu kā sapni, kas pamodina cilvēku izteikta uzbudinājuma stāvoklī.

 

Kastīte 10.1. Darbs ar sapņiem kognitīvās terapijas ietvaros

Pacients fiksē un ziņo par sapni terapijas nodarbības laikā.

Sapnis tiek aprakstīts, un tiek izpētītas kognitīvās tēmas.

Tiek apspriests, kā šīs tēmas izpaužas arī nomoda dzīvē.

Klients apsver, kā vēlētos justies attiecībā uz sapnī attēloto situāciju, un kā vēlētos uzvesties.

Tēlainībā klients eksperimentē ar sapņa mainīšanu dažādos veidos.

Tas turpinās, līdz klients sajūt, ka skatījums uz mērķa situāciju sapnī ir mainījies, ko pavada ietekmes un uzskatu izmaiņas.

Klients pārdomā, ko tas nozīmē attiecībā uz tā nomoda dzīvi  un kā viņš varētu savādāk reaģēt uz līdzīgām situācijām turpmāk.

Var gadīties, ka klients vēlēsies eksperimentēt, mainot savu uzvedību līdzīgās situācijās nodarbību starplaikos.

 

Socializācija

 

Tā kā problēmas bieži vien liekas saasinātas nakts laikā, klienti nereti ļoti cenšas apspiest jebkāda veida tēlus, izmantojot dažādas uzmanības novēršanas metodes. Terapeiti var netīšām palīdzēt un atbalstīt šos centienus, ja ierosina tādus līdzekļus, kā piecelšanās no gultas, ja neesat iemidzis, īsā laika sprīdī, vai novērst uzmanību, lasot grāmatu, pirms atkal doties pie miera.

Tāpat arī terapeiti var palīdzēt klientam apzināties, ka dažas no viņu izvairīšanās stratēģijām patiesībā tikai pastiprina miega traucējumus, sliktos sapņus un uzmācīgos tēlus. Patiesībā iedarbīgāka var būt pretēja stratēģija: tāpat kā dienas laika uzmācīgo tēlu gadījumā, patiesībā vajag pieiet, izpētīt, manipulēt vai pārveidot satraucošos tēlus, nevis  censties no tiem izvairīties vai apspiest tos. Ir pieejamas dažādas iespējamās stratēģijas, un metodes var izvēlēties, vadoties pēc formulējuma.

Tāpat kā dienas laika satraucošā iztēle, dažādie nakts laika tēli bieži vien tiek apspiesti, nedodot nekādu iespēju pārdomām. Turklāt, atbrīvojušies no šiem tēliem, klienti mēdz sākt prātot verbāli par un ap tēlu saturu, aizkavējot aizmigšanu. Terapeits var ierosināt klientam, ka var būt ir citi efektīvāki veidi, kā tikt galā ar nakts laika tēliem: noderīga metafora šo ideju paskaidrošanai ir – „censties būt par cilvēku, kas vēro, kā ātrgaitas vilciens izbrauc cauri stacijai, paliekot uz platformas tā vietā, lai lēktu uz sliedēm un censtos apturēt vilcienu, vai iekāptu vilcienā un sāktu strīdēties ar vadītāju”. „Lēkt uz sliedēm un censties apturēt vilcienu”  tiek piedāvāts kā analogs apspiešanai, kamēr „iekāptu vilcienā un sāktu strīdēties ar vadītāju”  tiek piedāvāts kā analogs prātošanai (skatīt arī 9. nodaļu).

Terapeits var izskaidrot klientam, ka sapņiem un murgiem bieži vien ir tādas pašas nozīmes tēmas, kā dienas laika domām un tēliem, kuri pavada emocijas. Ir veidi, kā mainīt sapņu saturu un nozīmi, kas samazinās stresu kā dienas, tā nakts laikā. Doma par to, ka murgs ir kā sapnis, kuru nav bijusi iespēja izbeigt, dažiem cilvēkiem palīdz saprast, kādēļ var būt lietderīgi strādāt pie sapņu satura, turpinot tos vēl aiz tā brīža, kad parasti viņi mēdz pamosties, vai pat pārņemot vadību un mainot tēlu saturu pirms šī brīža. Mēs varam arī nomierināt klientus, ka darbs pie saviem sapņiem var palīdzēt dzīvē arī dienas laikā (Freemen and White, 2002.; Krakow et al., 2001.b), un arī, ka darbs pie dienas laika tēliem var labvēlīgi ietekmēt viņu miegu un sliktos sapņus (Hakmens, 2001.).

 

Ierosināšana un novērtēšana

 

Uzmodinošo nakts laika tēlu un sapņu ierosināšana un novērtēšana seko līdzīgai shēmai kā dienas laika tēlu izpēte (skatīt 8. un 9. nodaļas). Uzmanība tiek vērsta uz saturu (burtisko un metaforisko), nozīmi, metakognitīvajiem uzskatiem par tēlu nozīmīgumu, emocionālo ietekmi un klienta reakciju uz tēliem, kā arī to iespējamo izcelsmes avotu.

Kā jau zinām ikdienas dzīvē, sapņa aprakstīšana kādam citam bieži vien ir tā satura pārdomāšanas procesa sākums, identificējot problēmu, kas mums ir prātā, un ķeroties pie problēmas risināšanas, vai pastiprināta kognitīvo izkropļojumu un pārspīlējumu apzināšanās sapņa materiālā. Šis pārdomu process var novest pie autonomām kognitīvām izmaiņām pat novērtēšanas laikā.

 

Datums

Sapņa atcerēšanās

Emocijas (pakāpe: 0-100)

Sapņa restrukturizācija

Emociju pārvērtēšana

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Attēls. 10.1. Sapņu analīzes pieraksts

 

            Klienti nereti spontāni piemin satraucošus sapņus, kurus var ierosināt, izmantojot atkārtotu piedzīvošanu (piemēram, kad klients apraksta sapni aizvērtām acīm, pirmajā personā, tagadnes izteiksmē – skatīt 9. nodaļu). Alternatīvi, ja klients stāsta par biežiem sapņiem vai murgiem, var viņu palūgt piefiksēt detaļas sapņu dienasgrāmatā, kuru viņi var ņemt līdzi uz terapijas nodarbībām. Frīmens un Vaits (2002.) atbalstīja tā saucamā sapņu reģistra izmantošanu. Sapņu reģistrs ir neliela piezīmju grāmatiņa, kas tiek turēta blakus klienta gultai, kurā var pierakstīt sapņus, sapņu fragmentus un tēlus uzreiz pēc pamošanās. Klients fiksē arī ietekmi un fizioloģisko uzbudinājumu 10 baļļu skalā (piemēram, „pamodos nobijies, 8”). Šādas piezīmes ir ļoti noderīgas, jo, ja sapņi netiek pārrunāti vai piefiksēti (vai vismaz īsi atstāstīti), tie ātri vien izgaist, un tos atgūt vairs nav iespējams. Ja kāds sapnis ir īpaši raksturīgs un/vai atkārtojas bieži, var palūgt klientu aizvērt acis un atstāstīt murgu visās sīkumos un detaļās. Terapeits un klients tad var pārrunāt tematisko saturu un tā iespējamās saiknes ar aktuālajām problēmām un/vai iepriekšējo traumatisko pieredzi.

Bils gaidīja metro vilcienu pienākam, kad izdzirdēja sprādzienu, kuram sekoja ugunsgrēks. Bils atmuguriski nokrita uz zemes, un viņam pāri bradāja cilvēki,  cenšoties tikt prom no platformas, kas neredzēja, ka viņš guļ uz zemes. Viņam konstatēja PTSS, un viņš cieta no atkārtotiem murgiem. Viņš sapņoja, ka nespēj ne ar vienu sazināties, palūgt palīdzību vai tikt ārā no labirinta. Šis murgs atspoguļoja gan viņa neseno traumatisko pieredzi, gan viņa bērnību, ko raksturoja nepietiekama aprūpe un pasargāšanas trūkums.

            Kopā ar sapņu reģistru otra metode, ko izmantoja Frīmens un Vaits (2002.), ir sapņu analīzes pieraksts (SAP) – pielāgota automātisko domu pieraksta versija (skatīt Attēlu 10.1). SAP izmanto (mājās vai terapijas nodarbības laikā), lai izpētītu sapņa saturu. 1. kolonnā tiek piefiksēts sapnis. 2. kolonnā tiek piefiksēti sapņa spilgtākie momenti (salīdzināmi ar spilgtākajiem atmiņu momentiem). 3. kolonnā emocijas, kas saistītas ar sapni un tā spilgtākajiem momentiem tiek novērtētas no 0-100 punktu skalā. Ir vēl divas kolonnas, kas tiek izmantotas, lai fiksētu sapņa restrukturizāciju un tā ietekmi uz emocijām (skatīt transformācijas sadaļu zemāk).

            Ja klientam patīk gleznot vai zīmēt, var ierosināt, lai viņi uzzīmē sapņa sliktākos brīžus ilustrācijas veidā. 


Att. 10.2. Murga zīmējums un tā nozīmes atspoguļojums

 

Klāra uzzīmēja sapņa attēlu, kuru viņa redzēja piecu gadu vecumā (skatīt attēlu 10.2.). Šajā zīmējumā dominē milzīgs tēls, kas izskatās kā krustā sists Kristus. Klāra un viņa brāļi ir uzzīmēti uz kāpnēm, vicinot gabalus no margām, kuras viņas vecākais brālis lika viņiem nolauzt un izmantot kā ieročus, sakot, ka „ pašlaik tam nav nozīmes”. Viņi izskatās ļoti neaizsargāti. Nākamajā sapņa daļā bērni slēpjas zem divstāvu gultas, un Klāra tur uziet nelielu satīna rokassomiņu, kurā ir mirdzoša kaklarota. Sapnī viņa izjūt bailes un pilnīgu aizsargātības trūkumu. Klāras māte nomira, kad meitenei bija tikai četri gadi, un viņas tēvs nespēja apzināties, kāds zaudējums tas bērniem ir, vai palīdzēt viņiem izteikt viņu jūtas. Sapnī Klāra galu galā atrod rokassomiņu un kaklarotu zem gultas, un tas viņā rada komforta sajūtu, jo tā ir viņas mātes somiņa: taustāms pierādījums, ka agrāk mājās bija drošība un ka viņas māte vēl arvien varētu būt kaut kur tur.

 

            Vienā no saviem sākotnējiem rakstiem Edvards (1989.) apsprieda Geštalta metožu un iztēles izmantošanu kognitīvajā terapijā. Viņš prezentēja kādu gadījumu, kuru aprakstījis Perls (1971.), pētot metaforiskos tēlus sapnī ar kādu klientu (vārdā Linda). Edvards aprakstīja šo kā meistarīgu virzītās atklāšanas piemēru. Šajā piemērā, vienkārši uzaicinot klientu pakavēties pie katra sapņa aspekta nozīmes, tika radīta iespēja īstenot tādas autonomās izmaiņas skatījumā, kuras mēs aplūkojām iepriekšējās nodaļās (skatīt īpaši 4. nodaļu).

 

            Linda sapņoja par izžūstošu ezeru, un bariņu jūrascūku, kas dejo tam apkārt, vairs nespējot vairoties ezerā. Ūdens pakāpeniski izžuva pavisam, un atklājās tikai novecojusi automašīnas reģistrācijas zīme ezera dibenā. Perls palūdza klientei izpētīt šo tēlu, iztēlojoties sevi vispirms kā reģistrācijas zīmi, tad kā ezeru, aprakstot savas emocijas un nozīmes, ko viņa piešķīra šiem simboliskajiem aspektiem. Izmantojot šādu procesu, viņa varēja piekļūt dažādiem pieņēmumiem, tai skaitā uzskatam, ka, tā kā viņai vairs nevarēja būt bērnu, viņas radošais gars bija izsīcis, un viņa vairs neieņēma sabiedrībā atzītas pozīcijas. Kavējoties pie tēliem un ar tiem saistītajām skumjām, tēlu nozīme mainījās. Viņa aprakstīja kā, ūdenim ezerā žūstot un iesūcoties zemē, viņa sāka apzināties, ka varētu nodrošināt nepieciešamo ūdeni, ja šajā vietā augtu vairāk puķu. Tas viņai lika domāt, ka viņa varētu atrast jaunus veidus, kādos paust savu radošo garu.

 


Shēmas teksta tulkojums: Attacked by a bull – buļļa uzbrukums, Image of bull’s eyes in the dark – buļla acu iztēlošanās tumsā, Appraisal: “This is the entrance to the unreal world: I will die” – Vērtējums: „Tā ir ieeja iedomātajā pasaulē: Es miršu”, Terrified of a supernatural attack – Nobijies no pārdabisko spēku uzbrukuma, Avoids going to bed, keepts the light on, tries to suppress the image – Izvairās no gulētiešanas, atstāj ieslēgtu gaismu, mēģina atvairīt domas par tēlu, Appraisal never tested Image not updated – Vērtējums netiek pārbaudīts, Tēls netiek precizēts

10.3. attēls Naktī iedomāto tēlu atvairīšana.

 

Mikroformulējums

Pēc iedomāto tēlu novērtēšanas un atsaukšanas atmiņā terapeits pārrunā konkrēto piemēru ar klientu un izstrādā mikroformulējumu, ietverot atbildes, kas aktualizē problēmu (skatīt 8. nodaļu). Tas nosaka izvēlēto terapijas stratēģiju. Piemēram:

Sieviete, kurai kautuvē uzbruka bullis (skatīt 9. nodaļu), iedomājās buļļa acis, kas parādījās katru reizi, kad viņa devās gulēt. Viņai tas nozīmēja gatavošanos ieiet „iedomātajā pasaulē”, kur gaidīja „briesmonis”, lai viņu nogalinātu. Ja viņa koncentrētos uz šīm acīm, viņa tiktu nosūtīta atpakaļ un tad mitru šausmīgā nāvē un agonijas mokās ieietu aizkapa dzīvē. Gluži saprotams, ka viņa varonīgi mēģināja atvairīt šos tēlus, kas nozīmēja, ka viņas pārliecība nekad netika apstrīdēta un tēli saglabājās. Mikroformulējuma diagrammu, kas ir centrēta ap šo tēlu, skatīt 10.3. attēlā. Viņa veica tēla manipulēšanu, lai nostiprinātu domu, ka tēls patiesībā ir iedomāts, kam tagadnē nav īpašas nozīmes (skatīt zemāk ietverto nodaļu par manipulēšanu).

Kā mes jau esam norādījusi, sapņi un murgi var likties tik reāli un mokoši, ka bieži vien cilvēki, kuri tos piedzīvo, dara visu iespējamo, lai atvairītu iedomātos tēlus un novērstu no tiem uzmanību. Tas neatstāj iespēju pārdomām par to saturu vai iedomātā tēla vērtējumu, tādējādi padarot šo problēmu pastāvīgu.

Dorotija redzēja vienus un tos pašus murgus, kuros viņu no velosipēda notriec automašīna. Šajos murgos viņa lidoja pa gaisu un pārsita automašīnas vējstiklu, domājot, ka tiek nosista. Pēc šiem murgiem viņa pamodās panikā ar sajūtu, ka tūlīt mirs. Viņa tūlīt piecēlās un mēģināja atvairīt tēlus, novēršot no tiem uzmanību, lasot grāmatu vai skatoties televīziju. Savā formulējumā Dorotija un viņas terapeits izvirzīja hipotēzi, ka uzmanības novēršanas stratēģija veicina murgu atkārtošanos (Skatīt 10.4. attēlu).

 

Manipulēšana

Sākotnējā pētījumā par sapņiem un kognitīvo terapiju Frīmens un Vaits /Freeman and White/ (2002) apgalvoja, ka tāpat kā izmantojot iedomāšanās paņēmienus, lai pārveidotu sapņu tematiskās nozīmes, cilvēks var arī apzināti manipulēt ar sapņu tēliem, lai tie nešķistu tik apdraudoši. Piemēram, viņi runāja par klienti, kurai


Memory of car crash – atmiņas par automašīnas avāriju, Nightmare of crash – murgi par avāriju, I am about to die! – Es tūlīt nomiršu!, Intense sense of physical threat – Spēcīga fiziska apdraudējuma sajūta, Get up. Distraction, suppression – Piecelšanās, Uzmanības novēršana, tēlu atvairīšana, Memory not updated, Nightmare persists – Atmiņas nemainās, murgi saglabājas

 

uzbrūk čūska un viņas pašas nespēju reaģēt uz šādiem uzbrukumiem. Viņi apgalvoja, ka viņa būtu varējusi sev palīdzēt, veicot vizuālas čūskas tēla izmaiņas sapnī, piemēram, pārvēršot čūsku Maģiskā ielas karikatūrā, vai iztēlojoties to mazāku, lai samazinātu apdraudējuma sajūtu. Kā esaqm norādījuši 8. un 9. nodaļās, šādas manipulācijas var palīdzēt klientam justies spēcīgākam un pārliecinātākam, ka sapņa tēls ir tikai iedomāts, pār ko klientam ir zināma kontrole kā turpmāk minētajā piemērā:

Iepriekš minētā sieviete, kurai uzbruka bullis, guva atvieglojumu šādā veidā: kad viņa ieraudzīja šausminošo buļļa acu tēlu, viņa izmantoja savu iztēli, lai pārvirzītu iedomātās acis pretējā virzienā, padarītu tās mazākas un ne tik nikni sarkanas. Tas radīja pārliecību, ka acis ir signāls, ka viņa varētu nonākt citā realitātē, no kuras viņa varētu neatgriezties. Tā vietā viņa sāka novērtēt to, ka tā ir vienkārši iedoma, kuru viņa spēj zināmā mērā kontrolēt.

Daudzu pacientu sapņi, kuri cieš no PTST (Pēctraumatiskā stresa traucējumiem), ir atkārtoti murgi: klients pamostas faktiskās traumas augstākajā murgu izraisītajā nemiera brīdī. Šeit var izmēģināt noderīgu stratēģiju, kā pārvaldīt traumatisko materiālu, vadot atmiņu apzināti, lai gūtu izpratni, ka murgu rezultāts (piemēram, nāve) patiesībā nenotika (skatīt arī 9. nodaļu).

Dorotija (kura minēta iepriekš) tikai mudināta necelties un nenovērst savu uzmanību, bet turpināt izdzīvot šīs atmiņas. Tā vietā, lai tiktu nosista un nomirtu, kā viņa iepriekš tika baidījusies, viņa nonāca zem automašīnas, tika uzreiz nogādāta slimnīcā un izdzīvoja. Pēc dažām murgu naktīm, pēc kurām viņa pamodās ar pārliecību, ka tas patiešām ir tikai sapnis, kas nekādā veidā neietekmē tagadni. Rezultātā, murgi kļuva retāki, un viņa spēja vēlreiz iemigt vieglāk pēc šiem murgiem.

 

Diskriminācija

Dažreiz naktī (tāpat kā dienā) iedomātie tēli var būt gan spilgti, gan izņemti no konteksta. Klientam sķiet, ka iedomātais tēls ir kaut kas īsts, kas notioek tagad, nevis pagātnes atmiņas. Īpaši tas var notikt pēc traumas gūšanas (PTST, akūta stresa traucējumu vai bērnībā piedzīvotas seksuālas vardarbības gadījumos), kā arī personības traucējumu gadījumos. Šī pagātnes un tagadnes realitātes jaukšana biežāk var notikt naktī, ja tas laiks, kad ir gūta trauma. Svarīgi ir palīdzēt klientam izšķirt, kas ir īsts un kas ir tikai iedomas. Izpratne par to, kas ir iedomu cēlonis, un, ko tās attēlo, var palīdzēt kā zemāk minētajā piemērā:

Pols bija ļoti noraizējies, jo katru vakaru, kad viņš gatavojās iemigt, viņš redzēja melnu, taisnstūrveida apveidu ar spīdīgām acīm. Viņš saprata, ka apveids patiesībā neatrodas telpā, tomēr tas šķita reālāks par iedomu tēlu un parādījās atkārtoti. Draugs pieļāva, ka tā varētu būt dēmoniska parādība: diezgan satraucoša doma. Tomēr Pola meita atspēkoja minējumu par „parādību”, pieļaujot, ka tas varētu būt kaut kā saistīts ar smago autoavāriju, kuru ģimene piedzīvoja pirms dažiem mēnešiem. Pols neviļus atskārta, ka tas, ko viņš naktī „redzēja”, bija iedomāts automašīnas tēls, kas tuvojās no mugurpuses ar spožām gaismām, kas bija autoavārijas brīdinājuma signāls. Bruņojies ar šo pārliecību, Pols ieņēma citādu pozīciju saistībā ar šo tēlu: viņš to sagaidīja ar lielāku aukstasinību un spēlējās ar to, samazinot un palielinot. Drīz tas izzuda.

 

----------------------

Sjūzijai naktī rādījās šausminoši un uzmācīgi murgi, kuros viņa redzēja savu vīru stāvam pie gultas dīvainā apģērbā, kurš gatavojas viņu nošaut. Šie murgi sāka rādīties, kad viņa pārdzīvoja psihiski smagu epizodi, kad viņas vīrs tika uzņemts slimnīcā. Sjūzija aptvēra, ka šie tēli rādās tikai tad, ja viņa guļ uz kreisā sāna kā viņa bija gulējusi arī naktī, kad guva traumu. Pozīcijas maiņa uz labo sānu palīdzēja viņai vairāk kontrolēt savas sajūtas  un atgādināt sev, ka šie tēli ir tikai atmiņas, un viņas vīrs tagad saņem medicīnisko aprūpi.

Sapņa uzzīmēšana vai uzgleznošana var palīdzēt klientam būt objektīvākam, kā arī palīdzēt noteikt izziņas traucējumus, kā rezultāta klients var labāk atšķirt sapni no realitātes. Līdz ar to var mainīt arī iedomu saturu, spilgti iztēlojoties pārveidošanu vai pat izkrāsojot pārveidotos iedomu tēlus.

Dženifera uzgleznoja sapni, kurā viņas bijušais vīrs alkoholiķis ielaužas viņas mājā, lai visu viņai atņemtu. Gleznā bija attēlota viņa ar savu jauno dzīvesbiedru un pieaugušiem bērniem, bet kamēr viņas bijušais vīrs bija milzīgs un draudīgs, viņa un vinas ģimene izskatījās sīki un ievainojami. Realitātē Dženifera priecājās par to, ka viņas bijušais vīrs nezina, kur viņa dzīvo. Viņa bija saņēmusi izpildrakstu pret viņu, un viņu ļoti atbalstīja ģimene, draugi un policija. Paturot to prātā , viņa vēlreiz uzgleznoja ainu, attēlojot savu ģimeni lielāku un spēcīgāku, turpretī savu bijušo vīru mazaku, ne tik draudīgu un aizslēgtas durvis no ārpuses. Kamēr ievainojamības izjūta sapnī sākotnēji izpaudās kā iepriekšēja pieredze, esošajā realitātē viņa aptvēra, ka (ar policijas, radinieku un draugu atbalstu), ka viņa spētu atvairīt jebkādus sava bijušā vīra draudus.

 

Pārveidošana

Visas metodes, ka ir ieteiktas iedomu tēlu un uzmācīgu murgu atvairīšanai dienas laikā, var izmantot arī naktī, piemēram, ļaujot iedomām sasniegt augstāko bīstamības punktu, izmantojot situācijas atrisinājuma un izglābšanās faktorus, uztverot iedomāto situāciju no cita skatupunkta, vai reskriptējot sapni. Zemāk minētajā piemērā Džūlija un viņas terapeits pārveidoja nakts murgus, pretstatot tos Džūlijas uzskatu sistēmai un pieņemot citu skatupunktu, no kura traucējošā pieredze izskatās citādi:

Džūlijas māte pēkšņi nomira no asinsizplūduma smadzenēs. Daudzus mēnešus pēc tam Džūlijai katru nakti rādījās murgi, kuros viņa redzēja savas mātes seju un ķermeni īsi pēc nāves. Džūlija un viņas terapeits izlēma, ka tā vietā, lai pastāvīgi censtos atvairīt iedomātos tēlus, būtu labāk izpētīt tēlu un tā nozīmi. Kad viņa sev ļāva pārdomāt tēlu,viņa sāka raudāt, aptverot, ka šis tēls viņai nozīmēja to, ka māte izskatās sakauta, un, ka viņa kaut kāda veidā vēl varētu atrasties savā ķermenī un ciest. Džūlija pec tam pārdomāja arī to, ka tas, ko viņa uzskatīja, patiesībā notika ar cilvēkiem nāves gadījumā. Viņa nedomāja, ka cilvēka dvēsele varētu patiešām būt ieslodzīta ķermenī. Patiesībā, viņa nesen bija redzējusi un guvusi iespaidus no televīzijas programmas par cilvēku pieredzi, kuri nav bijuši tālu no nāves. Tas lika viņai domāt, ka viņas māte ir spējusi tikt vaļā no sava ķermeņa un ciešanām. Iztēlojoties to pēc iespējas reālāk, viņa pēc tam iedomājās, ka ir pašas māte un mirst pa īstam. Viņa izdzīvoja savās iedomās, kā tas varētu būt, kad cilvēks atdalās no sava ķermeņa, paskatās uz sevi no augšas un jūt atvieglojumu no bailēm un sāpēm. Viņas pašas izjūtas krasi mainījās, un viņa vairs naktīs neredzēja murgus.

Visdetalizētākos pētījumus par sapņu apstrādi kognitīvajā terapijā ir veicis Frīmens /Freeman/ 1981, Frīmens un Vaits /Freeman and White/2002; Rosners /Rosners/, u.c. 2004.). Frīmena un Vaita aprakstītās darbības ir uzskaitītas 10.1. punktā.

Tiks konstatēts, ka šeit ir redzami pieredzes apguves cikla iedomu apstrādes elementi (Benets-Levijs /Bennett-Levy/ u.c. 2004; Kolbs /Kolb/, 1984) (skatīt arī 4. nodaļu).

Tiek sīki izpētīts sapņa materiāls

Notiek pārdomas par tā saturu

Tiek izveidoti plāni satura maiņai

Seko darbība: klients pārstrukturē sapni

Viņi novēro, kādas ir sajūtas, un kā sapnis atklājas

Viņi atkal pārdomā norādes uz reālo dzīvi, kā arī izveido jaunus plānus jaunas perspektīvas pārbaudei.

Frīmens un Vaits (2002) sniedz vairākus piemērus par šādu gadījumu. Minētajā „čūskas uzbrukuma” gadījumā kliente ir sasaistījusi čūskas agresiju ar savu pasivitāti darba situācijās, kur viņa nespēja sevi aizstāvēt pret uzbrukumu. Terapeits iedrošināja viņu vēlreiz vizuāli iztēloties čūsku un mēģināt efektīvāk reaģēt iedomātajā situācijā. Sākumā  klientes reakcijas nebija efektīvas, bet pēc vairākiem mēģinājumiem viņai izdevās sevii iedomāties nocērtam čūskai galvu. Tā bija spēcinoša sajūta,. un viņa spēja to uzturēt, esot pašpārliecinātāka darbā.

Citam terapeitam bija kliente, kura pārdzīvoja depresiju un aprakstīja savus pastāvīgos murgus:

Kaut kas gatavojas mani iznīcināt. Es esmu gultā, ir ļoti tumšs un sāku kaut ko sajust. Es ieraugu būtni, kas pārvēršas par manu māti. Tā ir ļoti ļauna un pilnīgi iznīcinoša parādība, kura gatavojas mani nogalināt. Es mēģinu viņai likt pazust. Es ieraugu pretīgu, draudīgu seju un pamostos. Viss sapnis ir melnā krāsā.

Kliente ir attēlojusi pilnīgas bezpalīdzības sajūtu un baiļu sajūtu, ka viņu kāds var pilnīgi iznīcināt. Viņa pamodās ar dauzošos sirdi, nosvīdusi un panikā. Patiesībā viņas māte kādu laiku atpakaļ bija mirusi un nespēja ar viņu nekādā veidā sazināties vai kaitēt viņai. Izmantojot paņēmienu, kuru sākumā aprakstīja Markss /Marks/ (1978) un pēc tam Frīmens un Vaits (2002), terapeits ierosionāja viņai reskriptēt sapni tā, lai tas vairs viņu nebiedētu un uzrakstīt to. Pec tam viņa lasīja reskriptēto sapni pirms iemigšanas:

Es esmu gultā, un man līdzās ir liels sudraba zobens. Kad atnāk ļaunā būtne, es pamostos, pieceļos no gultas un nostājos tai pretī. Es paceļu zobenu, un tā spožais asmenis atstarojas telpas stūros, tāpēc ļaunās būtnes melnais tēls izzūd, un telpa kļūst gaiša, saulesgaismas un krāsu pārpilna. Es nolieku zobenu atpakaļ, eju atpakaļ gultā un mierīgi aizmiegu.

Šīs parveidošanas stratēģijas rezultāts bija tāds, ka kliente pastāstīja, ka murgi viņai vairs nerādās.

 

Emocionālā tilta celšana uz pagātni

Var formāli uzcelt emocionālo tiltu uz pagātni, iedomājoties par traucējošo sapni. Tas var veidot vērtēšanas un formulēšanas procesu, kā arī stiprināt klienta spēju iegūt zināmu objektivitāti par sapņa saturu.

Šis paņēmiens jau ir sīki aprakstīts 8. un 9. nodaļās, un šeit tas ir apskatīts ļoti īsi. Gluži pašsaprotami, to tikpat labi var attiecināt uz nakts murgiem. Piemēram, savā gleznojumā Klāra (skatīt iepriekš) spēja saskatīt saikni starp biedējošo sapni, savas mātes nāvi kad viņa bija maza un savu šausmu un aizsardzības trūkuma sajūtu. Tāpat arī Polam, (skatīt iepriekš) kurš aptvēra, ka melnais taisnstūra veidols ar spožajām acīm bija automašīnas tēls, kas viņam tuvojas no mugurpuses ar spozām ugunīm, tēls zaudēja savu spēku un drīz izzuda.

 

Jaunrade

„Jaunrades” iedomu paņēmieni neietver tik daudz veco tēlu pārveidošanu, cik jaunu tēlu radīšanu (detalizētāku apskatu skatīt 12. un 13. nodaļās). Bieži vien jautājums „Kā es to gribētu redzēt?” vai „Kā es gribētu, lai tas būtu beidzies?” ir jaunrades iedomu tēlu daļa.

Jau 1978. gadā Markss aprakstīja „jaunrades” paņēmienu, ko viņš sauca par „murgu atvieglojuma mēģinājumu”. Markss (1978) mudināja klientus izmantot iztēli, lai ievirzītu savus nurgus citā gultnē un tie beigtos citādi. Balstoties uz Marksa darbu, Krakovs un kolēģi ir snieguši būtiskus faktus par „iedomāto atvieglojuma mēģinājumu” kā hronisku murgu ārstēšanas veidu (piemēram, Kelners u.c. 1992., Krakovs u.c. 1995., 1996., 2001b; Neidharts u.c. 1992).

Savos iepriekšējos pētījumos paņēmiens, kuru bija izmantojusi Krakova grupa, tāpat tika izmantota Marksa pētījumos.” Tas paredzēja, ka klientiem ir vēlreiz jāiedomājas konkrētais sapnis, tas jāizdzīvo, paredzot citādas beigas. Vēl jaunākos pētījumos autori apzināti nav piešķīruši nozīmi murgu sākšanās brīdim. Tā vietā viņi iesaka pārveidot murgus, kur klients veido tos pēc saviem ieskatiem, kā viņi tos vēlētos redzet. Klients izmanto šo paņēmienu, vispirms uzrakstot jauno sapni ar vēlamo saturu, un tad to regulāri izmēģinot mājās. Tādā veidā tiek samazināta faktiskā tiešā oriģinālās versijas ietekme, lai gan kopš brīža, kad klients to ataino, tā saturam jābūt zināmā netiešā līmenī.

Citi terapeiti ir guvuši labus rezultātus, izmantojot līdzīgus paņēmienus (piemēram, Forbess, u.c. 2001, 2003). Iedomu izmēģinājuma terapijas raksturojums sapņiem un murgiem ietverts 10.2. uzskaitījumā.

Pat tad, ja nav murgu, var rasties fantāziju tēli, kas raisa līdzjūtību, lai radītu siltuma un līdzjūtības sajūtu, pamostoties naktī (skatīt 13. nodaļu).

 

10.2. uzskaitījums. Iedomu izmēģinājuma terapijas raksturojums

Pastāv sākotnējais psihoizglītojošais periods par sapņiem un murgiem (detalizētu aprakstu skatīt Krakova un Zandra 2006. gada pētījumos). Šķiet, ka tas uzlabo ārstēšanas piemērotību pašpalīdzības etapā.

Reskriptēšana: klientiem tiek lūgts rakstveidā pastāstīt par saviem murgiem reskripta veidā. Dažos protokolos klientiem tiek lūgts mainīt saturu jebkura brīdī, kurā tie vēlas, turpretī citos tiek ieteikts mainīt beigas.

Dažos protokolos tiek ieteikts piešķirt pozitīvu sajūtas saistībā ar atainoto tēlu; citos visas izmaiņas ir klientu ziņā. Viens pacients patiešām atainoja savus murgus, kuros viņš piedzīvoja arī savu nāvi, un murgi izzuda.

Džermins u.c. (2004) secināja savā pētījumā, ka murgu atainošanas meistarība, kas pastāvīgi tiek uzlabota, ir svarīga sastāvdaļa.

Citos protokolos tiek uzsvērti tikai viena veida murgi (ar noteiktiem vispārinājumiem), turpretī citos tiek ietverts lielāks murgu apjoms, bet parasti netiek apstrādāti vairāk par divu veidu murgiem nedēļā.

Izmēģināšana: Klientiem tiek lūgts izmēģināt atainotos murgus mājās katru dienu (vai katru vakaru).

Ārstēšanu var efektīvi veikt grupā vai individuāli.

Sesiju laiks un skaits krasi atšķiras, sākot tikai ar vienas stundas sesiju, un beidzot ar veselu deviņu stundu terapiju sešu sesiju ietvaros. Pēdējā laikā mēģinājumiem atvēlētais laiks ir ilgāks.

 

Atzinums

Nakts murgu apstrāde ietver daudzas tās pašas sastāvdaļas, kas tiek izmantotas dienas laikā iedomāto tēlu, atmiņu un metaforisku tēlu apstrādē. Traucējošo iedomu apstrāde atklātā un analizējošā veidā palīdz klientiem sasniegt attiecīgu metakognitīvu pozīciju, vēlreiz aptverot, ka šie iedomu tēli ir prāta konstrukcija, un signalizē draudus, lai gan tādi nepastāv.

Uzmācīgo iedomāto tēlu izpēte atklāt satura un metakognitīvu vērtējumu sagrozījumus. Manipulēšana ar iedomātajiem tēliem pastiprina šo iespēju. Pārveidošanas paņēmienu, piemēram, iedomu tēlu aplūkošanu no cita skatupunkta vai sapņu atainošanu var izmantot, lai uzlabotu meistarības, kontroles un drošības izjūtu. Satura analizēšana var sniegt norādi uz iedomu tēlu izcelsmi, ļaujot klientam tos atkārtoti izvērtēt kā pagātnes atmiņu fragmentus bez norādēm uz tagadni vai nākotni. Visbeidzot, Krakova un kolēģu vērtējums liecina par to, ka jaunrades paņēmieni var būt īpaši noderīgi murgu apstrādē. Līdzjūtibu raisoši iedomu tēli var būt papildu nomierināšanās veids naktī.

 

 

Gadījuma apraksts

Iedomu tēlu atainošana šausminošu halucināciju ārstēšanā

Pēc vairāku dienesta ienākumu izpildes Tuvajos un Vidējos Austrumos kā britu militārpersona, Bils meklēja palīdzību, jo piedzīvoja pēctraumatiskā stresa traucējumus. Viņam pastāvīgi rādījās spilgti un uzmācīgi tēli no vairākiem šausminošiem notikumiem, tostarp sava drauga, Džimija nāve, kuru izraisīja improvizēta sprādzienbīstama ierīce. Tajā laikā Bilam nebija citas izejas, kā atstāt drauga nāves vietu, neraugoties uz viņa milzīgo vēlmi palikt pie Džimija mirstīgajām atliekām. Šīs uzmācīgās iedomas formulējums ir dots zemāk:

 

Pēc šī notikuma atkārtotas atsaukšanas atmiņā terapeits jautāja Bilam, kā viņš būtu vēlējies reaģēt, ja tas būtu viņa spēkos. Viņa reakcija bija nepārprotama „Es vēlējos palikt pie Džimija ķermeņa, lai to atkal saliktu kopā un nogādātu viņu drošībā.” Tas atbilda viņa spilgtajām bēdu un šausmu sajūtām, ļaujot viņam iztēloties uzvedību drīzāk atbilstoši viņa uzskatiem un vērtībām, nevis pretošanos tiem, kā traumatiskais notikums lika viņam darīt. Bils sīki pastāstīja, ko vinš  būtu gribējis izdarīt „…Pēc tam, kad es ieliktu viņa mirstīgās atliekas maisā un viegli noslaucītu gružus no ķermeņa, es iztaisnotu viņa rokas un aizvērtu acis. Tad es viņu cieši ietītu drānā, lai vinu nekas vairs nevarētu ievainot. Kad tas būtu izdarīts, cetri mūsu vīri viņu rūpīgi paceltu un mēs viņam teiktu, ka mēs vinu nesam uz neatliekamās palīdzības mašīnu…” Atainošanas laikā Bils drīzāk spēja sajust bēdas par traģisko drauga zaudējumu, nevis koncentrēties uz pašpārmetumiem par Džimija atstāšanu nopakaļ. Viņs turpināja atainot savas iedomātās atbildes detaļas pirms nākamās sesijas, līdz brīdim, kad viņš uzmanības centrā novietoja citu tēlu saistībā ar traumējošo notikumu. Viņš atkārtoja šo procesu, kad vien viņam uzmācās šīs iedomas, kā rezultātā to intensitāte, spilgtums un biežums samazinājās, un spēcīgās iedomas kļuva vieglāk kontrolējamas un retākas.

 

 

 – mirušā drauga iedomu tēls, „Es nekam neesmu derīgs”, Vainas apziņa, dusmas, šausmas, – Atvaira tēlu. Uzskata, ka nav neko pelnījis., I – tēls un nozīme nemainās.