Vizualizācijas izmantošana darbam ar nepatīkamām atminām

 

 

 

„Domu duncis, viltus radīšana, pārkārsuša prāta rezultāts?”

 

Viljams Šekspīrs, Makbets (pub.1623)

 

 

 

Ievads

 

 

 

Kā mēs redzējām 1. nodaļā, nozīmīgu notikumu atmiņas parasti iesaista vizualizāciju, kura var radīt vairākas sajūtas. Šī vizualizācija ir pavadīta ar tās jēgas un nozīmes vērtēšanu. Dažkārt vizualizācija netiek atzīta, kā pagātnes atspoguļošana, un var tikt uztverta kā signāls par kādu notikumu tagadnē vai nākotnē, tādā gadījumā, ar to var tikt galā, kā ir aprakstīts 8. nodaļā.

 

Šajā nodaļā tiek pētīta vizualizācija, kuru klients skaidri uztver kā atmiņu atspoguļošanu. Mēs adresējam atmiņas, kuras iekļūst apziņā, vai ir uzskatāmas par svarīgām, jo tās ir līdzīgas, gan tematiski, gan emocionāli, pašreizējai sajūtai. Šādas atmiņas, izmantojot emocionālā tilta metodi, var spontāni atpazīt pats klients, vai sākt izjust jēgu (sk. 8. nodaļu).  Kā mēs redzējām 2.nodaļā, depresijas un PTSS pētnieki bieži uzdod tiešus jautājumus par uzmācīgām atmiņām, taču citu traucējumu pētnieki bija tendēti sākotnēji jautāt par tēliem. Vēlāk viņi varēja pajautāt par jebkādām tuvāk asociējamām atmiņām. Šajā nodaļā runa būs par vizualizāciju, kas spontāni vai apdomāti tiek atzīta par atmiņu.

 

Šo nodaļu, tāpat kā citās 3. nodaļās (8., 10. un 11. nodaļas), tiek izveidota sekojošajā secībā:

 

 „Atmiņas” intervencijas socializācija,

 

Vērtēšana un mikro-formulēšana ar līdzīgu metožu izmantošanu uzmācīgu un citu emocionāli svarīgu „svaigu” atmiņu izpētei.

 

 

 

Pēc tam tiek aprakstīts vizualizāciju stratēģiju plašs klāsts, lai darboties ar nepatīkamam atmiņām. Tie iekļauj:

 

Domas par jebkurām kognitīvam izmaiņām, kas rodas no atsauktām atmiņām

 

Atmiņas attēlu manipulācija ar mērķi izraisīt metakognitīvus vērtējumus

 

Diskriminācija starp atmiņu tēliem un realitāti

 

Transformācijas metodes, iekļaujot “karsto punktu” verbālo atjaunošanu; tēlu metodika atmiņas attīstībai un kontekstualizēšanai; vizualizācijas pārrakstīšana; kā arī verbālo un vizualizācijas metožu savijums

 

Veidojot emocionālo tilti ar vēl agrākām atmiņām, kuras piepilda tuvāko notikumu atmiņas

 

 

 

Jaunu atmiņu izveidošana (šeit aprakstīts īsumā, bet plašāk 12. un 13. nodaļās).

 

Socializācija

 

 

 

            Līdzīgi Makbetam, klienti var vēlēties, lai viņi varētu “izņemt iesakņojošās atmiņā bēdas, izdzēst prātā ierakstītās raizes” Tomēr, nav svarīgi, kādā veidā viņi cenšas pārvarēt atmiņas, vai abstrahēties, viņi jūtās kā lēdija Makbeta, bet joprojām “uztraukta ar piesātinātiem tēliem,” kas viņus skumdina. Mums ir jāpaskaidro, ka ir nepieciešamas pavisam pretējas darbības: iespējams, viņiem būs nepieciešams atzīt savas atmiņas un to nozīmi, ja viņi grib kādreiz (lai cik tas nebūtu paradoksāli) no tām atbrīvoties.

 

 

 

Lai atspoguļotu būtību, var noderēt 8. nodaļa, kurā ir sīkāk izklāstīta "rozā truša" domu pārvarēšanas eksperiments. No tā var izveidot metaforu, lai palīdzētu klientam ieņemt atbilstošu metakognitīvo pozīciju. Piemēram, reizēm uzmācīga atmiņa sasniedz mūs ar “ātrvilciena” spēku. Kad tuvojas vilciens, vislabākā atrašanās vieta ir platforma, lai redzētu, kā vilciens pienāk un aiziet. Caur vadāmajiem atklājumiem klients tiek novests līdz izpratnei, ka “lēciens uz sliedēm vilciena priekšā, mēģinot viņu apturēt vai iekāpšana vilcienā, lai saķertos ar vadītāju var izraisīt problēmas.” Šeit ir atsauksme uz veltīgās izvairīšanās un pārvarēšanās stratēģiju no vienas puses, un no otras puses uz pārdomām (skaties 6. un 7. nodaļā).

 

 

 

Tomēr, pirms terapeits pamudinās klientu pamēģināt ļaut atmiņām nākt un aiziet, viņam/viņai ir jāizskaidro, ka īstermiņā šī stratēģija var palielināt traucējumu un stresu. Ilgtermiņā tā darbosies, iespējams, labāk bez atmiņu pārvarēšanas, sevišķi, ja katra atmiņa tiek uzmanīgi izpētīta un ir mēģināts apdomāt tās nozīmi, un to svarīgumu vai trūkumu.

 

 

 

Dažas citas noderīgas metaforas, lai paskaidrotu kā atmiņu atsaukšana var būt noderīga, iekļauj:

 

Skapja metafora: pēc nepatīkamas pieredzes cilvēkam ir tieksme izstumt no prāta nepatīkamās atmiņas. Tas atgādina mājokļa sakārtošanu pēc laupīšanas, kad cilvēks cenšas iestumt visas mantas atpakaļ skapī. Ja tas tiek darīts pārāk steidzīgi, skapja durvis atsitās vaļā. Lai nonāktu pie secinājuma, ka šajā situācijā bieži ir nepieciešams atkal izņemt mantas no skapja un tās sakārtot, pirms kārtīgi nolikt tās nost, tiek izmantots Sokrāta dialogs.

 

Atmiņas par jauniem notikumiem parasti darbojas kā bagāža uz konveijera lentes lidostā: viņa riņķo kādu laiku, kamēr tiek atpazīta, tad to noņem un aiznes prom. Tomēr, ļoti satraucoša notikuma laikā mūsu domas var būt tik satrauktas, ka cilvēks nevēlas izskatīt no jauna šīs atmiņas un kavēties pie viņu nozīmes. Tādēļ, atmiņa, tāpat kā nenoņemta no lentes bagāža, var riņķot un atgriezties atkal un atkal. Risinājums ir noņemt to nost no “konveijera lentes,” aiznest prom, izpakot un aizvākt tās saturu. Atmiņas gadījumā tas nozīmēm - ievietot to pareizā kontekstā citu atmiņu un zināšanu vidū. Beidzot, šis process noved līdz tam, ka atmiņa, visticamāk, netraucēs, tā kā viņa zaudē savu pārlieku vispārinātu (un bieži izkropļotu) nepatīkamu nozīmi.

 

 

 

Psihiska izglītība

 

 

 

Ja tas ir piemēroti, terapeits var izskaidrot klientam, ka:

 

Parasti, uzmācīgas atmiņas daļas pieder momentiem, kad nozīme pēkšņi izmainās, bieži uz slikto pusi (Konvejs (Conway) un līdzautori, 2004; Eilers (Ehlers) un līdzautori, 2002; Grej (Grey) un līdzautori, 2002)

 

Nepatīkamie „karstie punkti” atmiņās, kuri ir saglabāti ar nozīmi, kas piešķirta negadījuma brīdī (Eilers un Klark (Ehlers and Clark) 2000)

 

Panākot visu atmiņu izpratni, bieži atklājas informācija, kurai cilvēks nepievērsa uzmanību, un kura var palīdzēt mīkstināt nozīmi, kas tika piešķirta sliktākajiem momentiem

 

Atmiņu aspektu pārdomāšana arī ļauj tās ievietot plašākajā kontekstā, iekļaujot zināšanas, kuras pašlaik var būt personai, bet kuru viņiem nebija tad. Tā var būt jauna vai veca informācija, kura tika atklātā terapijas gaitā.

 

 

 

Atsaukšana un vērtēšana

 

 

 

Pirmais solis atmiņu novērtēšanā ir vienkārši palūgt klientu īsi tās aprakstīt. Ja terapeits un klients nolemj turpināt atmiņu pētīšanu, nākamais solis, parasti, ir piedāvāt klientam “atkārtoti pārdzīvot” savu atmiņu. Termins “atkārtota pārdzīvošana” tiek izmantots, lai aprakstītu satraucošo atmiņ pakļaušanu vizualizācijai (Foa un līdzautori, 1991). Atkārtotas pārdzīvošanas mērķis vērtēšanas stadijā ir iegūt informāciju, kura var palīdzēt gan terapeitam, gan klientam problēmas izpratnē un tās formulējumā, kas var būtiski ietekmēt ārstēšanu.

 

 

 

Atkārtotas pārdzīvošanas metode tiek plaši izmantota nepatīkamu atmiņu ārstēšanā PTSS, kā arī tas ir komponents ārstēšanas stratēģijās, kuras tiek izmantotas, lai ārstētu nemiera traucējumus, garstāvokļa traucējumus, ēšanas traucējumus, ķermeņa dismorfiskus traucējumus, psihozes, personības traucējumus un traucējumus, saistītus ar seksuālo vardarbību bērnībā (lai apskatītu atbrīvošanās pakāpes iekļaušanu terapeitiskajā stratēģijā, sk. 4. nodaļu un Holms (Holmes) un līdzautori, 2007a). Atkārtotā pārdzīvošana tiek izmantota, lai izpētītu uzmācīgas atmiņas un citas atmiņas, saistītas ar pašreizējo stresu. Izņēmumi, kad cilvēks var izvēlēties neizmantot atkārtotu pārdzīvošanu (vismaz sākotnēji), var būt tad, ja pastāv ārkārtīga ietekme vai ļoti smaga, sena vai atkārtota trauma (sk. zemāk).

 

 

 

Atkārtotas pārdzīvošanas laikā klients aizver acis un atsauc atmiņas tik spilgti, cik tas iespējams, un apraksta notikumus, lietojot 1.personu un tagadnes laiku, cenšoties atjaunot piedzīvojumu tēlos. Šī procedūra parasti atklāj krietni vairāk uztveres detaļu un iedarbojas efektīvāk, nekā vienkārši runājot par notikušo.

 

 

 

Nākošajā vērtēšanas sadaļā tiek aprakstīti vairāki drošības pasākumi, kurus mums ir jāievēro, kad atmiņas tiek atsauktas. Līdz ar to, tiek aprakstīta pamata atjaunošanas procedūra, kura tika izmantota vērtēšanas laikā, un vairākas modifikācijas īpašiem apstākļiem, to skaitā:

 

Atmiņas daļu selektīva atkārtota pārdzīvošana

 

Vienkāršs nedetalizēts notikušā apraksts, ja iespaids šķiet satriecošs

 

Notikuma izklāsts rakstiski, īpaši, ja ir iesaistīti kauns vai pazemojums

 

Stāsta izveidošana, kurā pastāv vairākas traumatiskas atmiņas (“Naratīvā terapija,” piem. Neuners (Neuner) un līdzautori, 2004)

 

“Reālās dzīves” stratēģijas iedarbība atmiņu atsaukšanai. Tas var izpausties kā pastāvošo oriģinālā notikuma laikā pazīmju iedarbība (piem. skaņas, objekti, dzīvnieki) vai traumas vietas iedarbība.

 

 

 

Stratēģijas izvēle ir atkarīga no afekta daudzuma, kuru klients spēj paciest, kā arī no traumatisko atmiņu apjoma, ar kuru viņiem jātiek galā.

 

 

 

Atmiņu izraisīšanas un izpētes piesardzības pasākumi

 

 

 

Parasti, atmiņu izraisīšanas un izpētes process ir ļoti informatīvs, gan terapeitam, gan klientam. Bieži, klients paliek pārsteigts par izraisīto emociju stiprumu un atklātām atmiņas papildus detaļām. Tomēr, tieši izraisīto jūtu stipruma dēļ, ir jāpielieto piesardzības pasākumi, kas atspoguļoti 5. nodaļā. Tie ir:

 

Uzticīgas attiecības

 

Pietiekams laiks un iespējas pārdomāšanai pēc atmiņu izpētes

 

Iespēja atgriezties klientiem pašreizējā realitātē, lai viņi justos droši, kad aiziet projām pēc seansa. Tas ir īpaši svarīgi, ja runā par seksuālo vardarbību bērnībā un citām ārkārtīgām ietekmēm, spilgtiem atskatiem pagātnē un/vai disociācijām (Kennerlijs (Kennerly) 2009). Ja ir nepieciešams, terapeits kopā ar klientu plāno pasākumus

 

Piesardzība attiecībā uz garantiju, cik tas vien ir iespējams, ka klientam ir pietiekams atbalsts ārpus seansa, un attiecīgi stabili dzīves nosacījumi bez ilgstošiem draudiem.

 

 

 

Atmiņu „atkārtotais pārdzīvojums”

 

 

 

Terapeits skaidro, ka atmiņu atkārtotais pārdzīvojums, iespējams, var atklāt vairāk informācijas, nekā parasta saruna par nepatīkamu notikumu, kā arī var arī sagādāt ciešanas. 

 

Atkārtotajā pārdzīvošanā ir būtiski sekojošie punkti:

 

Klientiem tiek lūgts aizvērt acis (ja viņi jūtās komfortabli) un stāstīt, lietojot 1.personu un tagadnes laiku.

 

Viņiem tiek lūgts pastāstīt par notikumu, ieskaitot visas sensitīvas detaļas, emocijas un nozīmes situācijai, tai atklājoties.

 

Terapeits uzmanīgi vēro afektu, pozu un žestus, kā arī pamudina izteikt vairāk detaļu, ja klienta apraksts ir nepilnīgs, vai tajā pietrūkst emociju.

 

Terapeits var pamudināt klientu, uzdodot jautājumus „Kas tagad notiek? Kā Jūs tagad jūtaties?” utt.

 

Būs prātīgi šādam darbam veltīt ilgāku laiku (parasti 90 minūtes), un uzsākt atkārtotu pārdzīvošanu seansa sākumā, lai paliek pietiekams laiks pārdomām.

 

Pārdzīvošanas laikā var identificēt atmiņas „karstus punktus” un to nozīmi

 

Būtu prātīgi, ja klients veltītu sev kādu miera laiku pēc seansa.

 

 

 

Atkārtotas pārdzīvošanas process var palīdzēt gan terapeitam, gan klientam daudz ko saprast attiecībā uz traumatisko notikumu un klienta reakciju uz to, kā sekojošā gadījumā:

 

 

 

Džekija bija iekļauta ārstēšanas sarakstā. Viņa piezvanīja, lai pateiktu, ka viņa jūtas ļoti nomākta un, ka viņa cieš no muguras sāpēm. Taču, neskatoties uz to, viņai vairs netraucēja uzmācošas atmiņas par autoavāriju. Smagas depresijas dēļ viņa tika aicināta atnākt uz ārstēšanu priekšlaicīgi. Terapeits paprasīja viņu vēlreiz izdzīvot avāriju, reiz saistītu ar diagnozi, proti, lai pārbaudītu viņas atmiņas par avāriju pašreizējo stāvokli. Sākumā Džekija runāja mierīgi, aprakstot tuvošanos negadījuma notikuma vietai. Taču, tiklīdz viņa ierunājās par sadursmi ar citu automašīnu, viņa skaļi vaimanāja, sāka jaukties un šūpojās uz priekšu un atpakaļ gauži raudājot. Viņa bija pārsteigta par savu reakciju un piekrita, lai terapeits turpmāk iekļautu atkārtotu pārdzīvošanu, izstrādājot un atjauninot atmiņu, kā daļu no viņas ārstēšanas programmas.

 

 

 

Pārdzīvošanu var izmantot, lai atsauktu atmiņas un, kopā ar PTSS, izpētīt citus traucējumus, piemēram, gadījumos, kad mērķis ir bērnības atmiņas.

 

 

 

Harrijs cieta no depresijas pēc autoavārijas. Viņš domāja, ka avārija ir notikusi tāpēc, ka viņš ir slikts, un tas bija Dieva sods. Šī pārliecība izrādījās grūti pārvarāma. Terapeits jautāja, kas liecināja par to, ka Harrijs ir slikts. Šķita, ka stiprākais pierādījums bija tas, ka, kad Harrijs bija bērns, viņš izdarīja kaut ko tādu, uz ko viņa māte viņam pateica, ka tas pierāda to, ka viņš ir slikts un tiks briesmīgi sodīts šajā dzīvē un nākamajā. Harrijs nevarēja atcerēties viņa izdarīto „noziegumu” un, līdz ar to, viņš nevarēja just, ka viņš to nožēlo. Kopš bērnības viņš interpretēja daudzus grūtus pārdzīvojumus, kā sodu.

 

Terapeits piedāvāja Harrijam atkārtoti izdzīvot šo atmiņu, kam viņš piekrita ar nelielu nepatiku. Viņš aprakstīja, ka spēlējās ar brāli zem galda. Iegāja viņa māte ar paplati rokās, paklupa uz rotaļu vilciena un kaut ko nometa. Viņa izvilka Harriju ārā un kliedza, ka viņš ir slikts, un ka Dievs viņu nekad nepiedos. Dievs viņu sodīs uz mūžu.

 

Harrijs bija pārsteigts par to, ka izdzīvojot atmiņu atkārtoti, viņš varēja atcerēties, kāpēc viņa māte dusmojās, un saprata, ka viņš neizdarīja neko tādu, kas pelnītu mūžīgu sodu. Tā vietā, aprakstītie notikumi vairāk bija atbilstoši iespējamībai, ka viņa māte bija garīgi slima un cietsirdīga pret bērniem – tas bija viņa tantes nesen izteiktais viedoklis. Šī maiņa perspektīvā joprojām atstāj Henriju justies samulsinātam, taču sagatavoja pamatu transformācijai (sk. sadaļu par transformāciju).

 

 

 

Atkārtota pārdzīvošana veido ainu intervencijai, kura ir vērsta uz nepatīkamu atmiņu apstrādi. Ir interesanti atzīmēt, ka atkārtoti pārdzīvotas atmiņas var atklāt pierādījumus no vēl agrāku traumatisko notikumu satura, kā Harrija gadījumā  (sk. Attēlu 9.1).

 

                                                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Attēls 9.1. Pamatparliecību piesātinātās atmiņas nozīme

 

Dažiem klientiem ir uzmācīgas atmiņas par nepatīkamiem notikumiem ar līdzīgu semantisku saturu. Ārstēšanas kursa laikā vajadzēs izpētīt un izanalizēt atsevišķas atšķirīgas atmiņas. Piemēram, rakstā par darbu ar uzmācīgām atmiņām depresijas laikā, Vītlijs (Wheatley) un līdzautori (2007) apraksta divas situācijas:

 

 

 

Pirmajā gadījumā sieviete ziņoja par uzmācīgām atmiņām par grūtniecības pārtraukšanu, būdama iebiedēta skolā un pazemota no sava tēva. Šīs atmiņas ietvēra līdzīgas tēmas par atrašanos citu varā, nevarot būt patstāvīgai, un būt nederīgai un vājai.

 

Otrajā gadījumā klientes atmiņās pastāvēja seksuāla un fiziska vardarbība no viņas brāļa, tēvoča un bijušā vīra puses. Šīs atmiņas atklāja tēmas, kad viņa redz sevi kā sliktu, vāju un nespēcīgu.

 

 

 

Kad „karstie punkti” ir identificēti atkārtotās pārdzīvošanas vai diskusijas laikā, tās atmiņu daļas, kuras satur „karstos punktus,” var tikt izdzīvotas atkārtoti un koriģētas (sk. turpmākās nodaļas nodalījumos). Pārliecības rādītāji tiek ņemti par nozīmēm, kuras ir asociējamas ar katru no „karstajiem punktiem,” pirms un pēc mēģinājumiem strādāt pie doto vērtējumu izmaiņas.

 

 

 

 

 

Selektīva atkārtota pārdzīvošana

 

 

 

Dažreiz, kad traumatiski notikumi gadījās priekšlaicīgi klienta dzīvē un/vai tie bija nepārvarami, terapeits var pievērst lielāku uzmanību jauniem un optimistiskākiem tēliem, nekā oriģinālo traumatisko atmiņu lielāko daļu atkārtotai pārdzīvošanai. Šeit, oriģinālas atmiņas ir pārskatāmas tēlos tikai tādēļ, lai klients izzinātu notikumu uztveršanas vai savādākas rīcības iespēju, piemēram, izteikt savas īstas jūtas un/vai pieņemt citu cilvēku palīdzību. Nav nepieciešams atkārtoti izdzīvot atmiņas pilnībā, bet tikai aizskart momentu, kurā persona izprot, kas drīzumā ar viņu notiks. Līdz ar to ir izstrādāta jauna vizualizācija (piem. Arntz  un Weertman 1999; Weertman un Arntz 2007).

 

 

 

Izdzīvošanas alternatīvas: diskusija vai rakstīšana par atmiņām

 

 

 

Dažreiz kāda no atmiņām ir tik nepārvārāma, ka klientam ir grūtības ar tās atsaukšanu, tādēļ ka baidās „apjukt” šajā atmiņā un saistītajā afektā. Šāda atmiņa var saturēt neciešamu kaunu vai, metakognitīvas pārliecības par sarunas iznākumu. Piemēram, klients var baidīties no tā, ka runājot par šo notikumu, tas varēs atkārtoties, vai, ka klients nekad neatveseļosies, ja pilnībā šo notikumu atsauks atmiņā. Šajā gadījumā var sākt pamudināt klientu, lai klients pastāstītu vispārīgākā formā par notikumu, nemēģinot to atkārtoti pārdzīvot, vai pat izklāstīt to rakstveida formā, ja klients var. Pennebeikera (Pennebaker) pētījumi norāda, ka, ja cilvēks uzraksta savus emocionālos pārdzīvojumus, tas veicina fiziskas un garīgas veselības uzlabošanos (piem. Pennebeikers (Pennebaker) 1997). Brewin un Lennard (1999) norāda uz to, ka rakstīšana var radīt „mierīgāku” laukumu, uz kura klients var kļūt tuvāk svarīgam materiālam un sākt uzticēt to terapeitam. Viņu pētījums parādīja, ka emociju izpausmes ir mazākas, kad par emocionāliem pārdzīvojumiem drukā datorā, nevis kad raksta ar roku.

 

 

 

Atkārtotu vai ilgstošu notikumu, kā arī spīdzināšanas gadījumos ir grūti noteikt konkrētu atmiņu. Neuners (Neuner) un kolēģi izmanto stāstījuma izveidošanas metodi, kas aptver visu klienta autobiogrāfiju. Pamudina klientu pastāstīt par visiem savas dzīves aspektiem, pārdzīvojot saistītas emocijas, kā viņi to dara, un pakāpeniski iekļaujot pašus traumatiskus notikumus viņu pārējās dzīves plašākajā kontekstā. Terapeits apliecina stāstījumu un pārveido to rakstveida formā. Naratīvās terapijas metode iekļauj atmiņas atsaukšanu (bez atkārtotas izdzīvošanas kā tādas), un šī metode izrādījās daudz efektīvāka, nekā atbalstošas konsultācijas vai psihiskā audzināšana (Neuners (Neuner) un līdzautori, 2004).

 

 

 

Kairinātāju iedarbība ar mērķi atsaukt atmiņas

 

 

 

Jebkurā traucējumā kairinātāju iedarbība izprovocē vizualizāciju, tajā skaitā atmiņas par notikumiem, kuri bija pirms sākuma. Ievērojamo kairinātāju iedarbības izmantošana, kā vērtēšanas procedūru, sniegs materiālu priekš biheiviorāliem eksperimentiem, kas var palīdzēt klientam atšķirt pagātnes un tagadnes realitāti.

 

 

 

Pauls baidījās no lapsenēm. Terapeits ienāca terapijas telpā ar lapseni (aiztaisītajā) burkā. Klients uzreiz uzliek roku uz savu labo ausi, paredzot, ka kukainis tiks ārā no burkas un ielidos viņa ausī. Viņam izveidojās fobija, kad lapsene viņu sadzēla ausī. Tāpat kā Rosas gadījumā (kliente ar putnu fobiju 6.nodaļā), viņš zināja, ka viņa pašreizējā vizualizācija un prognozes ir gūtas tieši no atmiņas.

 

 

 

Vietu apmeklēšana atmiņas atsaukšanai

 

 

 

Daži klienti baidās domāt par atgriešanos tajā vietā, kur tika iegūta trauma. Viņi domā, ka izjutīs šausmīgu stresu, un viņiem bieži ir baismīga sajūta, ka notiks kaut kas briesmīgs, ja viņi atgriezīsies tajā vietā. Kā mēs redzējām 4.nodaļā, pētnieki norāda, ka traumatiskas atmiņas bieži izriet no konteksta, bez laika koda, tādā veidā sniedzot signālu pašreizējiem draudiem, tas noved klientu līdz domas, ka tas traumatiskais notikums atkārtosies. Citi klienti nevar paskaidrot, kāpēc viņi izvairās no traumatiskās vietas vai nevar saprast savas iepriekšējās bailes.

 

 

 

Lai turpmāk pētītu viņu pārdzīvojumus, uz traumatisku vietu var doties kopā ar terapeitu, pēc atbilstošas sagatavošanās un atbalsta, lai varētu ieraudzīt, kādas atmiņas ir pieejamas. Tāpat kā ar atkārtotu pārdzīvošanu, klienti bieži ir pārsteigti par rezultātiem.

 

 

 

Hjū cerēja sākt strādāt slimnīcā, kur nomira viņa sieva, taču viņš baidījās no tā, kā viņš reaģēs, kad aizies uz turieni kopā ar terapeitu. Atnākot, viņš palika noraizējies. Viņš atcerējās savas sievas māsas tēlus un izskaidroja, ko tie nozīmē, ka viņa svaine var ierasties un vainot viņu par sievas nāvi. Viņš tā domāja, neskatoties uz to, ka viņš zināja, ka viņa dzīvo ārzemēs un nezināja, ka viņš apmeklēja slimnīcu. Pienākot pie palātas, viņam atkal palika bail no tā, ka viņš iedomājās, ka ieraudzīs savu sievu mirstot uz slimnīcas gultas, par spīti tam faktam, ka viņš bija aizgājis uz viņas bērēm. Kad viņš beidzot iegāja palātā, viņš sajūta lielu atvieglojumu par to, ka viņa tēls neatbilst realitātei un iesaucās: “Viņas tur nav! Tā ir tikai atmiņa!” šajā gadījumā reālas vietas apmeklējumam ir divi labvēlīgi panākumi: Hjū saprata, kas viņu uztrauca sakarā ar darbu slimnīcā, kā arī viņš bija spējīgs uzsākt vecu atmiņu atsaukšanu, iekļaujot situāciju, kura viņam vairs neapdraud.        

 

 

 

 

 

 

 

            _________________________

 

Marija nesen bija traumēta darba negadījumā, kas izraisīja atskatu pagātnē par iepriekšējo negadījumu, kad viņu notrieca mašīna. Tā kā vairāki no viņas atskatiem pagātnē un nakts murgiem ir balstīti uz pirmā negadījuma materiāla, terapeite nolēma, ka viņai ar klienti ir jāapmeklē traumas oriģinālo vietu. Atnākot uz šo vietu, Marija sāka baidīties, ka atradīs savu līķi vietā, kurā avārija notika pirms 25 gadiem. Vietas apmeklējums izkliedēja bailes un viņas uzņēma fotogrāfijas ar klienti, kura stāvēja tajā pašā ceļa vietā, kur viņa gulēja bez samaņas.

 

Tālāk, terapeite un Marija apmeklēja otrā negadījuma vietu, kur kāds plaukts un kaudze kartona kastes nokrita uz klienti un savainoja viņas roku. Notikuma rekonstruēšana ieviesa skaidrību. Saskaroties ar skatu uz plaukta, kurš viņai uzkrita virsū, klientei pēkšņi uznāca atskats pagātnē par to, ka viņa atguva samaņu zem mašīnas avārijas brīdī. Viņa saprata, ka, droši vien, viņai bija tāds pats atskats pagātnē otrā negadījuma laikā, kas izskaidro viņas kritisko reakciju, kad viņa bija samulsināta un domāja, ka tūlīt ies bojā.

 

 

 

Mikro-formulēšana

 

 

 

Dažreiz gadās spontānā perspektīvas maiņa atmiņas atsaukšanas brīdī, kā minēts augstāk, bet biežāk izpēte sagatavo pamatu gan terapeitam, gan klientam, lai turpinātu apdomāt svarīgumu, kas ir piešķirts noteiktām atmiņām tajā laikā un pēc tam.

 

 

 

Kā mēs redzējām 2. nodaļā, atmiņas daļas, kuras parādās kā PTSS traucējumi, bieži ir tie momenti, kad notikuma nozīmes mainījās, prasti uz slikto pusi (Eilers (Ehlers) un līdzautori, 2002). Visvairāk traucējumu klienti klasificē, asociējot tos ar sliktākajiem traumas momentiem, tā saucamiem „karstiem punktiem” (Grejs (Grey) un līdzautori, 2002). Šādi „karstie punkti” PTSS bija pavadīti ar plašu virkni emociju, tajā skaitā skumjas, dusmas, kauns un vaina, kā arī bailes, bezpalīdzība un šausmas (Holms (Holmes) un līdzautori, 2005).

 

 

 

Citos traucējumos, izņemot PTSS, uzmācīgie tēli un atmiņas atspoguļo, kā to ir nosaucis Konvejs (Conway), „negatīvus sevis-noteicošos momentus” (Konvejs un Pleidels Pīrs (Conwey and Playdell Pearce), 2000), kas var atkal un atkal atkārtoties vizualizācijā, kopā ar iespējamu emociju dažādību. Neskatoties uz atšķirībām saturā un asociētiem afektiem, momentus, kas iekļauti atmiņas fragmentos, var pētīt līdzīgā veidā traucējumu virknē.

 

 

 

Paulam bija bail no sabiedrības, it īpaši stāvēt un runāties ar cilvēkiem ballītē. Viņš uztraucās  par to, ka var pēkšņi sākt līgoties un izrunās dīvainas skaņas. Viņš attiecināja šīs bailes pasākumam sākumskolā. Viņš bija jauns klasē un centās iegūt draugus. Viņš izvēlējās būt par zirgu spēlē ar citiem puišiem, taču puiši sāka ņirgāties, kad viņš auļoja un zviedza, un nosauca viņu par stulbeni. Tas bija negatīvs sevis-noteicošs moments viņa agrajā dzīvē, kurš turpināja viņu vajāt.

 

 

 

Atsaucot kādu notikumu atmiņā, klienti var spontāni skaidri izrunāt dažas iekļautas nozīmes. Ja tas nav noticis, tad terapeits var uzdot jautājumus, kāda klientam ir nozīme katram „karstajam punktam” atmiņā, un ļaut viņiem izstrādāt turpmāk nozīmes, uzdodot tipiskus jautājumus, kurus izmanto kognitīvas terapijas laikā, piemēram:

 

„Kad Jūs apdomājiet šo atmiņu, kādā veidā tā ir attiecināmā uz Jums? Uz citiem cilvēkiem? Uz pasauli un/vai nākotni?”

 

Papildus var sekot „lejup vērstas bultas” jautājumi: „Ja Jūs to redzat šādi, tad kāds Jums šķiet ir vissliktākais tam scenārijs? Un kas ir vissliktākais šajā gadījumā?”

 

 

 

Bieži vien, tādā veidā var ātri dabūt svarīgo informāciju, lai papildinātu „nemiera vienādojuma” aspektus, t.i. iespējamības, vērtības, stresa pārvaldīšanas un glābšanas faktoru novērtēšanu.

 

Varētu būt svarīgi izpētīt ne tikai tās nozīmes, kas tika piešķirtas noteiktā brīža notikumiem, bet arī nozīmes, kuras šajā brīdī tiek asociētas ar satraucošiem vizuāliem tēliem. Šeit var iesaistīties metakognitīvās pārliecības, piemēram, ticība tam, ka, tas, kas īstenībā ir atmiņas fragments, ir nojauta, brīdinājums vai kaut kas pārdabisks.

 

 

 

Kā tiek minēts augstāk, pēc avārijas Harrija prāts bija pārpildīts ar autoavāriju tēliem. Viņa izpratnē, lai gan viņš netika ievainots, viņš ir pārliecināts par to, ka nokļūs citā avārijā un, iespējams, kādu nogalinās. Šī avārija būtu Dieva sods (viņa paša acīs), jo viņš ir bijis slikta persona. Šī ilglaicīga pārliecība, ka viņš ir slikta persona, izriet no bērnības, un sevišķi atspoguļo iepriekšējo traumu, kad viņa māte iedvesa viņam bailes, bezatlaidīgi apgalvojot, ka viņš ir slikts, un, ka Dievs viņu bezgalīgi sodīs. Šī informācija nostrādāja arī daudzos citos notikumos. Harrija mikro-formulēšanas diagramma ir parādīta Attēlā 9.1. Terapijas mērķis iekļauj pārbaudīt pārliecību, ka viņš ir slikts, atkārtot vizualizāciju, lai izmainītu spilgtākās agrās atmiņas nozīmi.

 

 

 

Šeit seko otrais piemērs:

 

 

 

Klēra strādāja lopkautuvē, un viņai uzbruka bullis, kurš izbēga no aploka. No vienas puses, traumas laikā viņa bija pārliecināta, ka bullis kļuva par briesmoni un, ka viņš tiešām ir izmainījies. Kad vien viņa bija sastapusi atgādinājumu par buļļiem vai govīm, viņa redzēja „briesmoņa” tēlus, un viņa bija pārbijusies, ka viņa varētu tikt transportēta citā, šausminošā realitātē, no kuras viņa nekad neatgriezīsies. Viņa izvairījās no jebkuras situācijas, kas varētu izraisīt šādu tēlu. Viņa ļoti baidījās pildīt kādu darbību divas reizes. Tas ir tāpēc, ka viņa divas reizes aizbēga no buļļa, bet pēc otrā uzbrukuma viņa tika smagi ievainota un gandrīz nomira. Viņa baidās no tā, ka, ja viņa darīs kaut ko divas reizes, viņa piedzīvos visu no jauna un šoreiz nomirs. Klēras atmiņas tēla un vadošo faktoru mikro-formulēšana ir atspoguļota Attēlā 9.2.

 

                            

 

                        Attēls 9.2. Nepārbaudītas un nekoriģētas pārliecības.

 

 

 

Citi mikro-formulēšanas piemēri atrodami 7. nodaļā. Dažreiz viena atmiņa var tikt stipri ietekmēta ar agrāku sāpinošu atmiņu (vai atmiņām), kā augstāk minētajos Harrija un Marijas gadījumos. Šādu sakaru var netīšām sniegt pats klients, vai to var atklāt izmantojot emocionālā tilta tehniku (skatīt turpmāk nodaļā).

 

 

 

Manipulācija

 

 

 

Iepriekšējās nodaļās mēs redzējām, ka sāpinošas atmiņas tiek izraisītas netīšām, taču tiek apzināti apspiestas, jo tās ir pavadītas ar stiprām emocijām, pārāk vispārinātām nozīmēm un pašreizējo draudu sajūtu. Apgriežot otrādi izvairīšanos un ļaujot atmiņām palikt apziņā var pats par sevi radīt kognitīvās izmaiņas, jo tas sniedz iespēju pārdomām.

 

 

 

Kārtējā atkārtota pārdzīvošana

 

 

 

Klasiskajā PTSS iedarbīgas ārstēšanas intervencija sastāv no atkārtotas un ilgstošas vizualizācijas un in vivo iedarbības (Foa un līdzautori, 1991). Traumatisko atmiņu atkārtota izdzīvošana tiek veikta (iespējams dažas reizes) katru seansu un atkārtoti, kā mājasdarbs. Daži jaunākie ārstēšanas protokoli samazina atkārtotas izdzīvošanas komponentu, aizvietojot paaugstināto kognitīvo restrukturizāciju (t.i. Eilers un Klarks 2000 (Ehlers and Clark 2000); Risiks un Kalhauns 2001(Resick and Calhoun 2001); Risiks un Šnaiks 1993 (Resick and Schnicke 1993). Parasti, tas terapeits, kurš izmanto Eilera un Klarka pieeju darbam ar PTSS, novada vidēji trīs seansus, kuru laikā tiek atkārtoti izdzīvotas visas atmiņas, kā arī tiek veltīts laiks “karsto punktu” identificēšanai un nozīmes izpētei. Ar šādu vairāk “kognitīvo” fokusu atkārtota izdzīvošana tiek uztverta galvenokārt kā metode, lai identificētu nozīmi, kam tiek pievērsta uzmanība turpmākajā ārstēšanā. Tomēr, bieži gadās spontānās kognitīvās izmaiņas atkārtotas izdzīvošanas seansa laikā un pēc tā, tiek pieļauts, ka atteikties no stratēģijas priekšlaicīgi nedrīkst (sk. 4. nodaļā).

 

 

 

Kā norādīja Džeikoks (Jaycox) 1997 (sk. 4. nodaļā), divreizēja atkārtota izdzīvošana var radīt kognitīvas izmaiņas dažādos veidos. Tas noved līdz atklājumam, ka trauksme sāk izzust un neparāda kritiskus rezultātus; tiek ievests drošs terapijas konteksts; klients ir spējīgs pārdomāt negatīvo nozīmju ticamību, iepriekš attiecināmu uz notikumiem; un sāk veidoties sakarīgāks stāsts.

 

 

 

Džekijas stāstījums pirmā atkārtotas piedzīvošanas seansa laikā bija ļoti emocionāls un neskaidrs. Otra seansa laikā viņa vēlreiz atkārtoti piedzīvoja autoavāriju. Šoreiz viņa stāstīja daudz mierīgāk un sakarīgāk, izmantojot tādas frāzes, kā “Es domāju,” “Es saprotu,” utt. Bija pamanāmas kognitīvās izmaiņas, kad viņa paskaidroja, ka tajā brīdī viņa bija ļoti sarūgtināta, jo domāja, ka neviens viņai nepalīdzēs. Tagad viņa saprot, ka vīrietis, uz kuru viņa kliedza, neizraisīja avāriju, bet bija aculiecinieks, kurš tiešām centās palīdzēt viņai atbrīvot bērnu no lūžņiem. “Karstā punkta” uzmācīgajā atmiņā viņa kliedza uz viņu, jo domāja, ka viņš bija tas, kurš izraisīja avāriju un neuztvēra, ko viņš teica vai, kā viņš sāka viņai palīdzēt.

 

 

 

Spēles ar atmiņas tēlu un tā nozīmes izmaiņa

 

 

 

Lai vēl vairāk pastiprinātu savu domu, ka uzmācīgas atmiņas tēli ir tikai atmiņas fragmenti un vairs nepastāv draudi, ar šiem tēliem var dažādi manipulēt. Šeit ir daži piemēri:

 

 

 

Vīrietis strādāja šausmīga nozieguma vietā. Viņš palika pie istabas attēla, kur sienas bija nošļakstītas ar asinīm, kaut arī viņš zināja, ka pēc tam sienas tika pamatīgi izmazgātas. Viņš manipulēja ar attēlu, iedomājoties, ka istaba tika pārpildīta ar betonu, kuram bija jāsacietē. Ar krāna palīdzību betona bloks tika izņemts ārā no istabas kopā ar asins traipiem.

 

__________________________

 

 

 

Bērnībā Keitu vairākkārt ļaunprātīgi izmantoja ģimenes draugs, vīrietis. Viņa cieta no stipras depresijas un nokļuva slimnīca. Viņa periodiski atcerējās viņas aizvainotāja seju, kas pēc viņas uzskata nozīmēja, ka viņš atnāks, lai viņu atkal aizvainotu, kaut gan zināja, ka viņš ir miris. Viņai tika piedāvāts nevis apspiest šo atmiņas tēlu, bet iedomāties, ka viņš atnāk, bet viņa viņu satiek divu māsiņu klātbūtnē. Viņa iedomājās, ka māsiņas saka, lai viņš dodas projām, ka viņš nevarēs izdarīt viņai pāri, tāpēc ka viņš ir miris, un, ka tagad viņai ir milzīgs atbalsts. Savā iztēlē Keita redzēja, kā viņš paliek arvien mazāks, kamēr pilnībā nepazūd. Viņš tika aizstumts atpakaļ pagātnē.

 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________

 

 

 

Vitlijs (Wheateley) un līdzautori (2007) paziņoja, ka kliente, kurai bija atmiņas par seksuālo izmantošanu bērnībā, sāka izjust uzmācīgas atmiņas, kad viņas bijušais agresīvais vīrs viņu vardarbīgi sita, par spīti tam faktam, ka pirms daudziem gadiem viņa izglābās no vardarbības. Tā vietā, lai censtos apspiest atmiņas, viņa iedomājās, ka stāv viņam pretī kopā ar saviem bērniem, kuri viņu atbalstīja. Viņa turpināja iedomāties, ka droši skatās uz viņu pa logu, kā viņš nesekmīgi mēģina tikt viņas dzīvoklī. Beigās viņa redz kā viņš aiziet projām, kļūstot arvien mazāks.

 

 

 

Diskriminācija

 

 

 

Spēja atšķirt starp reālo un izdomāto vai atcerēto

 

 

 

Vietas, kur notika traumatiskais notikums, apmeklēšana var rast dažas svarīgas iedarbības. Kā ir minēts augstāk, tas var palīdzēt atveidot tās atmiņas daļas, kuras agrāk nebija viegli pieejamas. Turklāt, tas palīdz klientam saprast, ka šis notikums tiešām ir pagātnē un tas nav pašreizējo draudu avots.

 

Kā tiek minēts 1. un 2. nodaļās, vizualizāciju izraisa sensoriski vai nozīmes kairinājumi, kas atgādina par pagājušiem notikumiem. Šis process ir īpaši pamanāms PTSS, kad kāda uzmācīga atmiņa izradās tik reāla, ka klients var izjust disociatīvu atskatu pagātnē un zaudēt savas pašreizējās situācijas apzināšanos.

 

 

 

Klēra (iepriekš aprakstīta), kurai uzbruka bullis lopkautuvē, redzēja buļļa attēlu darba ofisā. Viņas uztvere nekavējoties sāka mainīties. Tapetes zaudējušas krāsu, paliekot baltas. Vienlaicīgi istabas temperatūra sāka pazemināties un viņa sāka trīcēt. Kad ar viņu runāja draudzene, dažas minūtes Klēra viņu nedzirdēja. Tajā brīdī viņa domāja, ka atkal atrodas lopkautuvē.

 

PTSS ārstēšanā parasti izmanto kairinātāju iedarbību in vivo, kas izraisa vizualizāciju. Sākotnēji, terapeitisko efektu var pastiprināt terapeits – palīdzēt klientiem atšķirt starp to, ko, viņuprāt, viņi saprot un to, kas faktiski notiek. Tas labvēlīgi ietekmē, jo daudzi klienti izturas ļoti piesardzīgi pret notikumiem, kuri, pēc viņu domām, var īstenoties. Nosakot kairinātāju, viņi izvairās no situācijas, no kuras baidās, mēģinot ātri tikt projām pirms tam, kad viņi sapratīs, kas īstenībā reāli notiek. Piemēram:

 

 

 

Polijai draudēja narkomāns. Kad viņa gāja pa ielu un redzēja tālumā jauniešus, tad apgāja viņus apkārt. Viņas tēls ir, ka viņi ir iedzēruši vai lietojuši narkotikas, un, iespējams, ir agresīvi noskaņoti. Izejot kopā ar terapeitu, viņa varēja pienākt pie jauniem cilvēkiem. Viņai bija iespēja redzēt, ka zēni nebija tik aizvainojoši, un vienkārši sarunājās sava starpa.

 

 

 

Dažreiz pat ļoti nepamanāmi sensori kairinājumi izraisa atskatu pagātnē:

 

 

 

Sūzija atradās kleitu veikalā. Viņa sajuta paniku un viņai nācās piepeši aiziet. Nākamajā dienā viņa atkal atnāca uz to veikalu kopā ar savu terapeitu, lai saprastu, kas izraisa paniku. Viņa ieraudzīja veikalā izvietotus pa divi prožektorus, kuri atgādināja priekšējos lukturus uz mašīnas, kura ietriecās viņas mašīnā. Prožektori izraisīja uzmācīgo atmiņu un šausmas. Tiklīdz viņa atpazina sensoro kairinātāju, viņas nemiers norima un viņa varēja palikt veikalā.

 

 

 

Apkārtējās vides kairinātājiem ir jābūt izšķirotiem, lai klients pakāpeniski iemācītos palikt pašreizējā realitātē, tāpat kā gadījumā ar Klēru.

 

 

 

Klērai (minēta augstāk) bija atskats pagātnē, ko izraisīja jebkāds, pat mazs atgādinājums par bulli. Piemēram, viņai bija bail no rotaļlietām, grāmatām vai mājsaimniecības priekšmetiem ar buļļa vai govs tēlu. Jo fantastiskāks attēlojums, jo vairāk šausmināta viņa jutās.

 

Viņas pašas traumas brīža vērtējums vadīja viņas bailes. Traumas brīdī, kad Klēra otro reizi mēģināja aizbēgt, bullis viņu gandrīz nogalināja. Rezultātā, viņa vairāk baidījās otrās saskarsmes ar kaut ko, kas atgādināja bulli, nekā pirmās. Viņa domāja, ja viņa ieraudzītu bullim līdzīgu objektu un izdarītu kaut ko divas reizes, viņa nokļūtu citā realitātē, viņai uzbruktu briesmonis un viņa mirtu.

 

Tika veikta virkne biheiviorālu eksperimentu, lai palīdzētu Klērai atšķirt pagātnes pieredzi no pašreizējās realitātes. Proti, viņu lūdza atvērt bērnu grāmatu lapaspusē, kur attēlotas govis. Kā arī viņa izgāja no istabas un divreiz ienāca paskatīties, vai attēlotais bullis varētu kļūt par reālu un nogalināt terapeitu. Kaut gan viņai diagnosticēja PTSS. pēc izteiksmes veida bija arī OKT pazīmes – bailes būt atbildīgai par kaitējuma nodarīšanu citiem un maģiska domāšana.

 

 

 

Uzmācīgas atmiņas tiek izraisītas tur, kur ir bijusi lielākā bērnības trauma. Šādā gadījumā klienti, pat vairāk, nekā ar PTSS, var nezināt, ka tas, ko viņi piedzīvo ir reālo atmiņu fragmenti. Kā mēs redzējām 2. nodaļā, Leidens (Layden) un līdzautori (1993) apraksta attīstības secību, kurā viņi norāda uz to, ka agrās atmiņas tiek neverbāli glabātas dažādās sensorajās formās. Viņi apraksta agrāko atmiņu saturu, kā izrietošu no „mākoņa.” Zīdainis saprot fiziskās sajūtas, proti, pieskārienus un temperatūru, kā arī skaņas, proti, balss toni un skaļumu. Tālāk attīstās vizuālais iespaids un vēl tālāk bērni sāk kodēt un atcerēties vārdus un nozīmes. Leidena (Layden) un līdzautoru teoriju pielieto, kad reālajā pieaugušo dzīvē sensorie (un nozīmju) kairinātāji var neapzināti izraisīt bērnības pārdzīvojumus ar līdzīgām sensorām īpašībām – dažreiz ļoti agrus pārdzīvojumus (piem. atteikšanās) – kuri var sajaukties ar realitāti. Klienti var būt tendēti uz pārdzīvojumiem, kuri ir “ārpus konteksta, ārpus laika.”

 

 

 

Leidens (Layden) un līdzautori aprakstīja klienti, kura siltā pavasara dienā sāka nenomierināmi raudāt. Izpētot viņas atmiņu, izradījās, ka bērnībā viņa devās pastaigā ar laivām tādā pašā dienā dažas stundas pirms tam, kad negaidīti nomira viņas tēvs. Tāpat autori apraksta klienti, kura vēl bija maza meitene, kad viņas māte cieta no smagas depresijas. Ja viņa sajuta, ka svarīga persona viņu noraidīja, tad viņa izjūta „flešbeku” par mātes vienaldzību, nereaģējošu sejas izteiksmi, kas lika viņai justies bēdīgi un vientuļi. Cita kliente, pret kuru tika piemērota seksuāla vardarbība no pusbrāļa puses, paliek nejutīga, vienaldzīga un viņas seja paliek nekustīga, ja viņa sajūt, ka kāds vīrietis izrāda pozitīvas jūtas pret viņu. Lai viņai palīdzētu izšķirt notikumu ar pusbrālī no pašreizējiem notikumiem, terapeits piedāvāja viņai atnest uz seansu siltu segu. Kad viņa sajūta, ka sliktas jūtas uznāk, tad aptin sevi ar segu un tas viņai palīdz koncentrēties uz tagadni.

 

 

 

Šablons, kas palīdz atšķirt „Tad” un „Tagad”

 

 

 

Eilers (Ehlers) un līdzautori izstrādāja šablonu, kas palīdzētu klientiem skaidrāk atšķirt pagātni no tagadnes, kad aktivizējas uzmācīgas atmiņas. Terapeits uzzīmē uz baltas tāfeles divas kolonnas un sāk pierakstīt tajās līdzības starp pašreizējo situāciju un situāciju traumas brīdī. Tad, ar divām dažādu krāsu pildspalvām tiek sastādīti saraksti, kuros jāuzraksta, ar ko šīs divas situācijas atšķiras. Šāda metode tika izdomāta kā ārstēšanas stratēģija pret PTSS, kaut gan tā var tikt izmantota jebkura cita traucējuma ārstēšanā, ja tiek izraisīta uzmācīgās atmiņas vizualizācija. Piemēri tiek atspoguļoti Tabulās 9.1. un 9.2. Var redzēt, ka parasti līdzības ir sensorajās īpašības, kuras faktiski nav kaitīgas un kurām ir gadījuma raksturs. Atšķirības tomēr ir starp patiesi bīstamiem un drošiem aspektiem. Koncentrējoties uz atšķirībām, klients parasti spēj būt mierīgāk un justies labāk sagatavots atšķirību atrašanai, kad tiek izraisītas vecas traumatiskas izjūtas un atmiņas.

 

Pēc šīs metodes demonstrēšanas seansa laikā, terapeits uzdod mājasdarbu – klientam ir labprātīgi jāatrod uzmācīgās atmiņas cēloņus, kuri asociējas ar pagātnes atmiņām; tad ķerties pie līdzībām un atšķirībām starp pašreizējo „trigera situāciju” un pagātnes traumatisko situāciju. Tas parasti noved līdz rezultātam, ka uzmācīgas atmiņas tiek izraisītas arvien retāk.

 

 

 

Tabula 9.1. PTSS pēc auto avārijas: līdzības un atšķirības (atšķirības slīprakstā)

 

Tagad (Veicot MRT izmeklējumu)

Tad (Pēc autoavārijas)

Guļus stāvoklis

Guļus stāvoklis

Slēgta telpa

Slēgta telpa

Apkārt ir metāls / ieskauj metals

Apkārt ir metāls / ieskauj metāls

Panikas poga

Nav iespējas saņemt palīdzību

Kāds, kurš var mani izglābt

Nav neviena, kurš var man palīdzēt

Nav ieslodzīts

Ieslodzīts

Nav nāves draudu

Mašīna var aizdegties

Nav ievainots

Smagi ievainots

 

 

 

Šīs metodes, vērstas uz uzmācīgo atmiņu traumu Modelis 1 un Modelis 2 ir cieši saistīti ar biheiviorāliem eksperimentiem ar mērķi spēt atšķirt uzmācīgo atmiņu no realitātes, kas tika aprakstīts 8. nodaļā. Lai salīdzinātu atmiņas ar realitāti vai uzmācīgo vizualizāciju (klients var noprast vai nenoprast, ka tā ir atmiņa) ar realitāti, tiek izmantota pēc būtības tāda pati metode: primārais mērķis ir iemācīties atšķirt “Tad” un “Tagad.”

 

 

 

Transformācija

 

Pastāv divas galvenās pieejas, lai transformētu atmiņas, proti:

 

Atmiņas satraucošu fragmentu korekcijas un kontekstualizācijas stratēģijas

 

Šo stratēģiju mērķis ir identificēt bieži kļūdainas vai nelietderīgas interpretācijas; lai attīstītu jaunu traumatiskas situācijas izpratni; un lai integrētu šīs jaunas izpratnes personas autobiogrāfiskās pieredzes plašākajā kontekstā. Eilers un Klarks tādai pieejai deva priekšroku (piem. Eilers un Klarks 2000 (Ehlers and Clark); Eilers (Ehlers) un līdzautori 2005).

 

Vizualizācijas “reskriptinga” stratēģijas

 

Šo stratēģiju mērķis ir ļaut klientam piedzīvot un izteikt emocijas, kuras tika pārvarētas tajā brīdī, un iedomāties darbības, kuras veica pats un pārējie, kuras varēja izraisīt meistarības sajūtu vai līdzjūtību pret sevi.

 

 

 

Tabula 9.2. Bērnības trauma: līdzības un atšķirības (atšķirības slīprakstā)

 

Tagad (vientuļa savā dzīvoklī aukstā naktī)

Tad (vecāki atstāja viņu vienu mājās, kad strādāja nakts maiņās)

Ir auksti

Ir auksti

Viena pati

Viena pati

Pieaugusi

Trīs gadu veca

Var aiziet no dzīvokļa

Nav spējīga aiziet

Var ieslēgt apkuri

Nevar sasildīties

Var zvanīt pēc palīdzības

Nevar gūt palīdzību

 

 

 

Satraucošu atmiņu korekcijas un kontekstualizācijas stratēģijas

 

 

 

Kā ir rakstīts 2. nodaļā, nepatīkamu atmiņu fragmenti iekļauj sagrozītas nozīmes, kuras nebija koriģētas. Verbālais izaicinājums, ar atklāšanas metodes un Sokrāta dialoga palīdzību, var atklāt reālistiskākus priekšstatus. Var rasties kognitīvās un afektīvas izmaiņas. Tomēr, klienti var loģiski atzīmēt to, ka viņi redz, ka viņu vērtējums ir sagrozīts, bet tas, katrā ziņā, nemaina saistītas pārliecības par notikumu nozīmību vai afektu. Kā mēs jau redzējām iepriekš, spontānās kognitīvās izmaiņas var rasties atkārtotas pārdzīvošanas dēļ, tas var palīdzēt paplašināt “karsto punktu” kontekstu, tādā veidā, mainīt tobrīd dotos vērtējumus. Taču dažreiz terapeitam ir nepieciešams piemērot citas – aktīvākās stratēģijas, lai klienti saskaņotu emocijas ar loģiku. Zemāk tiek aprakstītas piecas šāda veda metodes. Šīs metodes apvieno tas, kā klientiem var izmainīt viņu priekšstatu:

 

Nozīmju verbālā korekcija ar jaunas informācijas ieviešanu atkārtotājā pārdzīvošanā ar mērķi koriģēt “karstos punktus”

 

Iziet cauri viskritiskākajam atmiņu momentam ar vizualizāciju

 

Notikuma vietas iztēlošanās no cita skatu punkta

 

Turpināt dzīvi pēc nāves momenta

 

Iedomāties, ka veic darbības, kuras tajā brīdī neveica.

 

 

 

Nozīmju verbālā korekcija

 

 

 

Viena no nozīmju verbālās korekcijas metodikām ir likt klientam atkārtoti piedzīvot atmiņu (vai tās daļu, kurā ir “karstais punkts”), lietojot 1.personu, tagadnes laiku un sekojot līdzi katra “karstā punkta” aprakstam un tā sagrozītai nozīmei, uzdot jautājumu “Un kas jums ir zināms par to tagad?” Atbilde var tikt sniegta spontāni vai klients varētu sniegt atbildi atklāšanas metodes laikā, pēc notikuma atcerēšanās, vai caur biheiviorāliem eksperimentiem (Eilers un Klarks (Ehlers and Clark), 2000; Grejs (Grey) un līdzautori, 2002).

 

 

 

Polija dabūja darba traumu, kad stikla pakete nokrita un sagrieza viņas seju. Pēc gada viņa redzēja savas, ar rētām pārklātās, sejas atmiņas attēlu, kurš bija ieildzis. Biheiviorālie eksperimenti ar video atsauksmēm un citu cilvēku atsauksmēm sniedza apmierinošu informāciju par to, kā viņa tagad izskatās. Tas viņai tika atgādināts atkārtotas piedzīvošanas laikā, tajā momentā, kad viņa iedomājās, ka retas paliks uz visu mūžu. Tajā momentā viņai pajautāja, ko viņa zināja par savam rētām tagad, uz ko viņa atbildēja, ka pēc gada tās palika gandrīz neredzamas. Viņa arī piestiprināja pie sienas viņas un savu bērnu fotogrāfijas, lai koriģētu šo atmiņu. Tas viņai atgādināja, ka ne tikai rētas sadzija, bet arī viņa pati ir dzīva un vesela. Negadījuma brīdī viņa baidījās par savu dzīvi un domāja, vai vēlreiz ieraudzīs savus bērnus.

 

Citas klientes traumatisko atmiņu verbālās korekcijas pieraksta piemērs ir atspoguļots Tabulā 9.1.

 

Kad reālistiskāks stāstījums sāk veidoties, terapeits lūdz klientu uzrakstīt jaunu notikumu versiju un izcelt katru korekcijas vietu citā krāsā vai fontā. Šādu procesu var izmantot ar PTSS, kā arī ar citiem traucējumiem, kuros uzmācīgām atmiņām ir sagrozītās nozīmes.

 

Tabula 9.1. Verbālā “karsto punktu” korekcija atkārtotas piedzīvošanas laikā

Es izgāju no degvielas uzpildes stacijas un devos augšup pa nogāzi. Es ieraudzīju mašīnu, kura brauca pretēja virziena joslā tieši uz mani. Es domāju, ka nomiršu. Tagad es zinu, ka izdzīvoju. Tā kā mašīna brauca manā virzienā, es apgriezu savu mašīnu, lai izvairītos no  sadursmes, taču motora pārsegs tika ielocīts un es sajūtu sāpes savās kājās. Tagad es zinu, ka man bija ievainota viena kāja, un viņa sadzija. Es nezaudēju kājas. Kad mašīna apstājās, es redzēju, kā vadītājs atsitās pret stūri. Es padomāju, ka viņš ir miris. Tagad es zinu, ka viņš zaudēja samaņu, bet uz īsu laiku. Brīnumainā kārtā neviens no mums nebija smagi ievainots.

 

Iziet cauri viskritiskākiem atmiņas momentiem

 

 

 

Iziet cauri viskritiskākiem atmiņas momentiem ir parasta, bet potenciāli specīga iejaukšanās. Tas var notikt dabiski atkārtotas pārdzīvošanas brīdī un, dažreiz, tas atvieglo spontānas kognitīvās izmaiņas. Taču, ja tas nenotiek, var palīdzēt dažas reizes iziet cauri viskritiskākiem atmiņas momentiem, lai nostiprinātu pārliecību par notikumu izmaiņām. Tas dod personām iespēju saprast emocionālā līmenī – kaut gan notikuma brīdī viņi baidījās no vissliktākā, patiesībā tas nenotika.

 

 

 

Nopietnas avārijas brīdī Bils ieraudzīja tēlu, pēc kura viņam ir sasistas kājas un ir redzami kaulu gali. Tomēr, nākošā momentā viņš paskatījās uz leju un saprata, ka viņš nebija tik smagi ievainots, kā iedomājās. Iziešana cauri šāda „karstā punkta” viskritiskākajam momentam palīdz mazināt saistītās emocijas.

 

 

 

Notikuma vietas iztēlošanās no cita skatu punkta

 

 

 

Ja augstāk norādītās manipulācijas nemaina pārliecību vērtējumus vai samazina napatīkamu afektu, viualizācija var tikt izmantota, lai palīdzētu klientam ievietot atmiņas nepatīkamo fragmentu plašākajā, mazāk satraucošā kontekstā, un tādējādi mainīt nozīmi. Dažreiz tas viss ir nepieciešams, lai varētu iztēloties notikuma vietu no cita skatu punkta:

 

 

 

Saimons bija iesaistīts autoavārijā. Kad viņa mašīna apstājās, garām gāja divas medmāsas, un Saimons bija pārliecināts, ka viņas nāks palīgā. Taču viņas pagāja garām. Tas lika Saimonam pārdzīvot zināmu pamestības un uzmanības trūkuma sajūtu. Bernībā viņa vajadzības tika bieži ignorētas. Pēc viņa ieilgušās vērtēšanas, ka visi ir vienaldzīgi pret viņu, lai gan viņš zināja, ka pēc brīža vairāki cilvēki atnāca palīgā. Lai mainītu šādu izjūtu, terapeits piedāvāja Saimonam paskatīties uz avāriju no cita skatu punkta: Saimons iedomājās, ka skatās uz avāriju no augšas un ieraudzīja, ka medmāsas pagāja garām, taču citi cilvēki atskrēja, lai viņam palīdzētu. Viņš secināja, ka medmāsas, iespējams, domāja, ka var droši atstāt viņa aprūpi tiem cilvēkiem. Šāda transformācija saskaņoja emocijas ar loģiku, un Saimons jūtās labāk attiecībā uz šo notikumu.

 

 

 

Turpināt dzīvi pēc nāves momenta

 

 

 

Reizēm, kad cilvēki redz kādu mirušo, viņu atmiņā rodas ļoti satraucoši tēli. Pirmais solis, kā parasti, ir atsaukt šādu tēlu un izskaidrot tā nozīmi. Ļoti bieži tas atklāj sajūtu, ka mirusī persona joprojām iestrēgusi viņu ķermenī un cieš. Var būt lietderīgi uzzināt klienta relīģiskās ticības, it īpaši, kas, viņuprāt, notiek ar cilvēkiem pēc nāves. Ja klients grib izmēģināt šādu metodi, tad viņam/viņai ir jāiedomājas, ka viņš/viņa ir mirusī persona un iziet cauri nāves momentam, kamēr mirusī persona neatstās klienta ķermeni, vai izmantot „gandrīz nāves” pieredzi (near death experience), kas varētu saskanēt ar paša klienta pārliecībām. Turpmākais piemērs sniegs priekšstatu:

 

 

 

Jūlijas bērni gāja bojā ugunsgrēkā. Viņa raudāja, kad aprakstīja attēlu, kurā viņas dēls cieta un mira, kamēr viņas nebija mājās. Terapeits ieteica viņai iedomāties, kādu īsti dzīvi tajā dienā ir izdzīvojis pats dēls. Viņa iedomājās sevi dēla vietā, kā spēlējās ar māsu, tieši pirms tam, kad uzsprāgst boileris, uziet augšā un gandrīz uzreiz viņu pārņem dūmi (nevis apdedzina uguns). Jūlija izgāja cauri dēla nāves momentam. Viņa iedomājās, kā dēls ceļo caur tuneli un nonāk līdz gaismai. Tur viņš satiek savu māsu (kura gāja bojā pirms viņa) un vecmammu, kura arī nesen nomira. Tas bija vairāk nomierinošs attēls.

 

 

 

Pēc Omagas spridzināšanas Ziemeļīrijā dažiem cilvēkiem palika sakropļotu ķermeņu traumatiskie tēli. Dažos gadījumos, klientam palīdzēja iedomāties, ka upura ķermeņa daļas tika savāktas un apbedītas neskartas (pers. kom. no Gelaspija un Dafija (Gillespie and Duffy), darba apraksts Gelaspijs (Gillespie) un līdzautori 2002).

 

 

 

Iedomāties, ka veica darbības, kuras tajā brīdī neveica

 

 

 

Dažreiz klienti ir gandrīz pārliecināti, ja viņi būtu rīkojušies citādāk, tad būtu sasnieguši labāku iznākumu, kaut gan, pēc loģikas, tā nebūtu. Tā var gadīties pieaugušo vai bērnu atmiņā. Šādā gadījumā ir lietderīgi palūgt klientiem iedomāties, ka viņi izdarīja to, ko vēlējās izdarīt. Lieki teikt, ka vislabāk šī stratēģija ir izmantojama, kad terapeits redz, ka diez vai iznākums būs pozitīvs, kā cerēja klients. Bieži, klienti to arī saprot no loģikas viedokļa, taču ik pēc laika emocionāli viņi atgriežas pie šādas domas, kura viņiem nedod mieru.

 

 

 

Šeila bija uz grimstoša prāmja. Viņa tika izglābta, taču viņa centās glābt vīrieti gados, kurš  cīnīnījās ledainā ūdenī. Galu galā viņa padevās un viņš noslīka. Šeila pastāvīgi domāja par to, ka viņa varēja atgriezties ūdenī un izglābt viņu, kaut arī viņas draugs mēģināja viņu pārliecināt, ka tas nav bijis iespējams. Terapeits piedāvāja Šeilai iedomāties, ka viņa lien ūdenī un mēģina izglābt vīrieti. Viņa to iedomājās ļoti spilgti. Iedomājās sevi kopā ar viņu ledainā ūdenī blakus ātri grimstošam un nosvērtam uz sāna prāmim. Viņa palika klusa un terapeits viņu pamodināja. Kliente paskaidroja, ka sākumā viņa sajūta ļoti aukstu ūdeni, bet pēc brīža viņai palika silti un uznāca miegs. Viņa atcerējās, ka tāda sajūta viņai bija, kad viņa gandrīz noslīka. Tad viņa saprata, ka, ja viņa butu atgriezusies ūdenī, visticamāk, pati būtu noslīkusi. Šeila beidzot atzina, ka viņa nespētu izglābt vīrieti. Pēc seansa viņa iestādīja koka stādu par piemiņu.

 

 

 

Vizualizācijas “reskriptinga” metodes

 

 

 

Vizualizācijas „reskriptingu” izmantoja vairāki kognitīvie terapeiti, kuri nodarbojās ar Ass II (Axis II) traucējumiem (Arncs un Virtmanis (Arntz and Weertman) 1999; Edvards (Edwards) 1990; Smakers (Smucker) un līdzautori 1995; Virtmanis un Arncs (Weertman and Arntz)  2007; Jangs (Young) un līdzautori 2003). Šajā metodē tiek atsaukta daļa vai vesela negatīva atmiņa – bieži par vardarbību, un klientam palīdz „reskriptēt” un iedomāties noteikto notikumu, lai sasniegtu vēlamo rezultātu (piem. aizvainotājs tiek noķerts pirms viņš paspēj kaut ko izdarīt, un aizvākts uz mūžu). Parasti emocijas, kuras bija apspiestas, nāk ārā, un klients iedomājas, kā rīkojās (vai redz, kā citi rīkojās) tā, lai pozitīvi mainītu notikumu gaitu. Tas tika aprakstīts ”empīriskas metodes” veidā (Jangs (Young) un līdzautori 2003); mērķis ir panākt ilgstošas kognitīvas un emocionālas izmaiņas. Diezgan līdzīgas procedūras nesen tika izmantotas, lai noteiktu traucējošas atmiņas Ass I (Axis I) traucējumos, tādos kā sociāla fobija, ēšanas traucējumi un depresija (Kūpers (Cooper) un līdzautori; Vitlijs (Wheately) un līdzautori 2007; Vailds (Wild) un līdzautori 2007, 2008). Terapeiti atšķiras ar to, kādā mērā verbālā diskusija ir iekļauta procedūra.

 

 

 

Smakers (Smucker) un līdzautori (1995) izveidoja protokolu pieaugušiem cilvēkiem ar PTSS ārstēšanai pēc seksuālās vardarbības bērnībā, kuru nosauca Vizualizācijas „reskriptinga” un pārstrādes terapija (Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)). Sekojot novērtēšanai, klients atkārtoti piedzīvo sākotnējo vardarbīgo situāciju, pēc kuras uzreiz iestājas vizualizācijas „reskriptinga” fāze. „Reskriptinga” brīdī klients vizualizē un apraksta vardarbības sākumu, bet kad sākās uzbāšanās, viņš/viņa iedomājas, ka ierodas es-pieaudzis/-gusi un mēģina uzveikt situāciju un izbeigt vardarbību, aizsargāt bērnu un izdzīt aizvainotāju. Ja pēc vairākiem mēģinājumiem klients joprojām nespēj iedomāties šāda veidā sekmīgo iznākumu, klients var iesaistīt atbalstītājus, piemēram, policiju, draugus vai terapeitu. Terapeits neregulē vizualizāciju, bet paliek maigs, līdzjūtīgs un uzmundrinošs.

 

Pēc tam, kad klients savā iedomā ir izglābis sevi bērnībā, uzmanība tiek vērsta uz rūpēm par bērnu. Aiz pilnas patogēnās „es-shēmas” trūkuma, klients var vispārīgi iedomāties, kā apskauj un nomierina bērnu. Tomēr, daži klienti turpina izjust naidu un nicinājumu pret es-bērnībā. Tādā gadījumā ir nepieciešams, lai klients iedomājas, ka, es-pieaudzis pienāk pie es-bērna un ieskatās viņa/viņas acīs. Šis moments bieži liek just līdzi traumētam bērnam un rada iespēju identificēt un darboties ar ļaunumu, mīlestības trūkumu un citām shēmām. Mājās klientam ir jānoklausās seansa audioierakstu divas reizes dienā, jāuzraksta vēstule pāridarītājam un veikt pierakstu dienasgrāmatā. Mērķis ir atvieglot simptomus un grozīt pārliecības, saistītas ar traumu. Vairāk detalizētu gadījumu piemērus sniedz Smakers un Niderijs  (Smucker and Niederee) 1995.

 

 

 

 Vizualizācijas „reskriptinga” un pārstrādes terapija tika adaptēta pielietošanai pieaugušiem cilvēkiem ar PTSS – negadījuma upuriem (Grunerts (Grunert) un līdzautori 2003, 2007). Pēdējā pētījumā vizualizācijas „reskriptinga” un pārstrādes terapija tika piedāvāta klientiem, kuriem nav izdevies veicināt uzlabošanos ar ilgstošās iedarbības ārstēšanu. Pirmā fāze iekļauj atkārtoto traumatiskā notikuma piedzīvošanu. Tālāk seko meistarības/adaptīvā vizualizācija: momentos ar visstiprāko afektu klientu lūdz vizualizēt (šodienas) „sevi-izglābto” atnākot uz notikuma vietu, lai palīdzētu „sev-traumētam” (tajā brīdī) vairāk adaptīvi tikt galā ar traumu. Terapeits paliek nedirektīvs, izmanto atklāšanas metodi, lai palīdzetu klientam attīstīt savu personīgo vizualizāciju. Tiklīdz „es-traumēts/-ta” saņem nepieciešamo atbalstu, palīdzību un rūpes no „es-izglābtā,” turpmāk terapijā fokus tiek vērsts uz pozitīvām reprezentācijām. Šajā pētījumā tie klienti, kuri nereaģēja uz ilgstošu iedarbību, rādīja dominējošas, nepamatotas uz bailēm, emocijas (piem. vaina, kauns un dusmas). Papildus ārstēšanas komponents – vizualizācijas „reskriptinga” un pārstrādes terapija – veicināja klientu pilnīgo atveseļošanos tikai pēc dažiem seansiem. Šim pētījumam  ir kliniskā nozīme, jo cita  intervencija, izņemot parastu ilgstošu iedarbību, var noderēt, kad klients pauž ne tikai baiļu emocijas.

 

Citu Vizualizācijas „reskriptinga” veidu atklāja Arncs (Arntz) un viņa kolēģi. Tā pamatā ir principi, kurus minēja Smakers (Smucker) un kolēģi. Arnca un Virtmaņa (Arntz and Weertman) protokolā terapeits sākumā identificē bērnības atmiņu, apgrūtināto ar negatīvu shematisku nozīmi. Klientam tiek lūgts atkārtoti piedzīvot noteikto atmiņu no „es-bērns” pozīcijas, tad no „es-pieaudzis” pozīcijas, kurš redz, kas notiek un var iejaukties. Ja notikumi ir bijuši pārāk traumatiski, pirms sākt „reskriptinga” procedūru, klientam var palūgt atkārtoti piedzīvot tikai traumatiskas pieredzes nelielu daļu. Arncs (Arntz) ar kolēģiem pievienoja trešo fāzi, kurā klienti vēlreiz atkārtoti piedzīvo notikumu no „es-bērns” pozīcijas (ar es-pieaugušais vai citu iejaukšanos) un viņiem jautā, kādu notikumu gaitu viņi vēlas. Klienti atkal atgriežas atmiņā, šoreiz iedomājoties no „es-bērns” pozīcijas notikumu tā, kā viņi gribētu (piem. aizvainotāju izdzen no mājas uz visiem laikiem, un bērns saņem apskāvienus ar mīlestību no „es-pieaugušā”). Šis solis tika pievienots Smakera (Smucker) un līdzautoru oriģinālam protokolam, lai klients varētu pats izjust palīdzību un aprūpi, ne tikai vienkārši būt tam par aculiecinieku no „es-pieaugušā” pozīcijas. Vairākie empīriskie pētījumi ir pierādījuši, ka šādai versijai ir spēcīgs efekts (Arncs un Virtmanis (Arntz and Weertman) 1999; Virtmanis un Arncs (Weertman and Arntz) 2007).

 

 

 

Arncs (Arntz) un līdzautori (2007) arī adaptēja vizualizācijas „reskriptingu” pieaugušajiem ar PTSS slimību. Viņi norāda, ka šādā veidā var ne tikai atvieglot PTSS simptomus, bet arī mainīt bezpalīdzības, vajāšanas vai nepilnvertības sajūtu. Šī metode tiek vērsta uz traumatiskās vizualizācijas mainīšanu, neatsakoties no oriģinālās traumas realitātes. Piemēram, klientu aicina pakļaut kontrolei vizulizāciju, izsakot savas vajadzības un jūtas, kā arī iedomāties citādu uzvedību. Savā pētījumā viņi stādīja pretī vizualizācijas iedarbību un vizualizācijas iedarbību ar vizualizācijas „reskriptingu,” un noskaidroja, ka neskatoties uz to, ka abas ārstēšanas metodes bija vienādi efektīvas, grupā bija daži izņēmumi – dalībnieki, kuri veica vizualizācijas „reskriptingu” un parādīja lielākas izmaiņas tādos aspektos, kā dusmas, kauns un vaina. Terapeiti arī deva priekšroku šādai ārstēšanas versijai un jūtās mazāk bezpalīdzīgi.

 

 

 

Bruvins (Brewin) un līdzutori (2009) papildināja vizualizācijas „reskriptingu” ar klientiem ar depresijas un uzmācīgo atmiņu diagnozi. Seanss ir veltīts piekļūšanai pie pieaugušā un bērna atmiņām, iekļaujot elementus ar sevis pārvarēšanas un līdzjūtību pret sevi. Pētījuma laikā tika konstatēts, ka krīt pārliecību vērtējums, kā arī straujss un ilgstošs simptomu atvieglojums bez jebkuras citas, parastās, verbālās vai biheiviorālas intervencijas depresijā. Vairāk šī pētījuma detaļu un lietas materiālu var atrast divos citos Vitlija (Wheatley) un līdzautoru zinātniskajos darbos (2007, 2009). Tika novērots, ka terapeits nemēģināja pamudināt klientus izmantot biheiviorālus eksperimentus vai darbības plānošanu un, neskatoties uz to, ir radušās spontānās biheiviorālas izmaiņas. Autori norādīja, ka atmiņa ir ne tikai pagātnes „ierakstīšanas” veids; atmiņa arī ļauj mums modelēt un eksperimentēt ar alternatīvās realitātes variantiem (sk. arī 12. un 13. nodaļas).

 

 

 

Vizualizācijas „reskriptinga” un citu kognitīvās terapijas metožu apvienošana

 

 

 

Ir terapeiti, kuri vizualizācijas „reskriptinga” metodēm piešķir kognitīvu pamatojumu. Joprojām paliek empīrisks jautājums – vai efekts pastiprinātos vai samazinātos, ja empīriskas metodes tiktu pamatīgi apvienotas ar citām kognitīvās terapijas metodēm, un ievest darbu ar vizualizāciju starp atklāšanas metodi un biheiviorāliem eksperimentiem. Sagatavošanas rezultāti rāda, ka pēc viena seansa, kurā ir apvienojami Sokrāta dialogs un atmiņas restrukturizācija, ar šo metodi var sasniegt pamatīgu efektu darbā ar sociofobiju (Vailds (Wild) un līdzautori 2007, 2008). Izmantojot šo pieeju, Sokrāta dialogs veicina izlemšanu par vizualizācijas modificēšanu. Piemēram, Vailds (Wild) un līdzautori (2007) apraksta sekojošu gadījumu:

 

 

 

Džons cieta no sociofobijas un domāja, ka sabiedrības acīs viņš ir neglīts, nepatīkams un nenobriedis. Viņš nojauta konfrontāciju un domāja, ka neviens viņu neatbalstīs. Šādas viņa pārliecība un attēls ir saistīts ar atmiņām par to, ka viņš tika iebiedēts pusaudžu vecumā, jo viņš nepadevās spiedienam no „draugiem,” kuri gribēja, lai viņš lietotu narkotikas. Sokrāta dialogs atklāja, ka, faktiski, tie puiši, kuri viņu iebiedēja, izauga un paši kļuva par „lūzeriem,” kurus visi kritizē. Taču Džonam ir stabils darbs, ir draugs, liels ģimenes atbalsts. Viņš izmantoja šo priekšstatu vizualizācijā, kurā satiek tos huligānus, būdams pieaudzis. Viņiem apkārt bija viņu ģimenes un draugi, un visiem klātesošajiem bija jāizlemj, kurā pusē viņi vēlētos būt. Redzot šādu vizualizāciju, klients saprata, ka viņu vienīgo atbalstīja visi. Pat huligānu ģimenes zaudēja pacietību ar viņiem.

 

 

 

Reizēm, vizualizācijas „reskriptinga” iejaukšana viegli veicina vizualizācijas transformāciju. Kā minēts augstāk, ne vienmēr ir jāpielieto Sarkastisko dialogu. Piemēram, terapeits var palīdzēt klientam sasniegt iespējamas izmaiņas ar tādiem jautājumiem, kā „Kam bija jānotiek, pēc jūsu ieskata, lai jūs par to justos labāk?” „Kas jums ir par to zināms tagad?” „Vai jūs varat iedomāties, ka tas tiešām notika?” Kā rādīja citas vizualizācijas, iejaukšanās, reizēm, kad nav detalizēta kognitīva rezultāta, empīriskas metodes var rast spontānas izmaiņas.

 

 

 

„Emocionālais tilts” par vēl agrākām pagātnes atmiņām

 

 

 

8.nodaļā ir emocionālā tilta piemēri starp šī brīža bieži atkārtojamiem tēliem un atmiņām, kuras varētu būt par tēla avotu. Darbā ar nepatīkamām atmiņām dažreiz var pamanīt, ka notikumu reprezentācijas ir stipri iespaidotas ar agrākām atmiņām.

 

 

 

Petra tika traumēta, kad notika cunami. Kad viņa dzirdēja tuvojošās ūdens skaņu, viņas uztverē tas atspoguļojās, kā lidmašīnas, kuras gatavojas mest bumbas – tā ir viņas iepriekšējās traumas atmiņa. Viņas uzmācīgā atmiņa par cunami tika pavadīta ar šo kļūdaino skaņas novērtējumu.

 

 

 

Agrāko atmiņu iespaids var reizēm izcelties kontekstā un iepriekšējo atmiņu nozīmes parastās izpētes procesā. Tomēr, dažreiz, sākotnējās izpētes gaitā agrāko atmiņu iespaids var būt nepamanīts. Terapeits gūst pavedienu turpmākai izpētei, kad novērtējumi šķiet nesamērīgi ar aprakstāmo notikumu. Šādā gadījumā terapeits var jautāt klientam: „Vai kaut kad pagātnē jūs piedzīvojāt līdzīgu sajūtu? Kad tas bija pirmo reizi?” vai „Vai ir brīdis, kurš visvairāk izceļas jūsu prātā?” Terapeitiem nav jāskaidro, kāpēc viņi to jautā un, patiešām, tā var būt labāk atklāšanas metodes ietvaros. Nevar pieļaut, lai klients justu, ka uz viņu spiež, lai sasniegtu, iespējams, viltotas asociācijas. Tomēr, ja klientam izdodas izveidot saikni starp pētāmo atmiņu un citiem pagātnes traumatiskiem notikumiem, var izmantot atklāšanas metodi, lai noskaidrotu, ko klients cenšas ar to panākt. Ja ir nepieciešams, var iekļaut psihisko audzināšanu, pieminēt, ka daži tēli ir kā „pagātnes rēgi,” kuri parādās, lai pastāstītu mums par kādu noteikto notikumu, bet kuri nāk no senākiem laikiem. Šis materiāls var tikt ievests jaunajā mikro-formulēšanā.

 

 

 

Terapeitiem pagātnes notikumi, kuri ir iespaidoti no iepriekšējas pieredzes, var kļūt par svarīgu terapijas mērķi, kā sekojošos gadījumos:

 

 

 

Vils piedzīvoja samērā niecīgu autoavāriju. Viņš saprata, ka bija tik stipri sarūgtināts, tāpēc ka viņa tūlītējs novērtējums bija saistīts ar dēlu, kurš (atrodoties mašīnā) gandrīz gāja bojā. Tas atsauca atmiņu par to laiku, kad viņa dēlam (zīdainim) konstatēja elpošanas pārtraukšanu mašīnas aizmugurējā sēdeklī. Kaut arī neviens netika ievainots, pēdējā autoavārija viņu tik stipri šokēja, ka viņš paprasīja sievu apsēsties pie stūres. Viņš juta, ka parāda sevi, kā vāju un neadekvātu personu – novērtējums, kuru viņam bija grūti mainīt. Terapeits jautāja, kad vēl viņa dzīvē bija līdzīgas jūtas attiecībā pret sevi, un viņš atbildēja, ka noteiktā bērnības pieredze lika viņam izjust vainu un bezpalīdzību stresainās situācijās. Šo izjūtu viņš asociēja ar bērnības atmiņu par tēvu, kurš sita māti, kamēr viņa rīcībnespējīga tante lūdza Vilu iejaukties. Viņam bija deviņi gadi. Viņš nevarēja izlemt, ko darīt un tā arī neko neizdarīja. Šo atmiņu aktivizēja autoavārija un viņš sāka domāt par to, ka viņš ir vājš un ka viņam bija jāaizstāv sava māte. Terapeits piedāvāja viņam to iztēloties. Viņš iedomājās, kā iesit tēvam un kliedz uz viņu un, ka tēvs paliek nikns par to. Viņš redzēja, ka tas labi nebeigsies: viņa iztēlotajā scenārijā tēvs paņem nūju un sāk ar to sist māti. Viņš arī atcerējās, ka piekaušanas dienā tēvs drīz pārtrauca sist māti un aizgāja no mājas. Bezdarbība izrādījās par prātīgu stratēģiju. Vils pārskatīja savu reakciju pēc avārijas un saprata, ka tā bija iespaidota ar traumēto bērnības pieredzi un ar agrāko gadījumu ar gandrīz mirušo mazo dēlu. Viņa vainas un nespēka sajūta tika samazināta.

 

_______________________________

 

Pēc autoavārijas Harijs bija novērtējis, ka viņš to (avāriju) pievilka. Viņa satraucošas bērnības dēļ viņš domāja, ka ir slikts un pievilka nelaimes. Ārstēšanā tika veikts darbs ar bērnības gadījuma uzmācīgo atmiņu, kad māte spēja viņu pārliecināt, ka viņš ir slikts un vienmēr tiks sodīts. Pēc vairākiem neveiksmīgiem mēģinājumiem izmainīt viņa priekšstatu, terapeits izmantoja vizualizācijas „reskriptingu.” Klients iedomājās, ka uz viņu kliedz māte un negaidīti atbrauc viņa tante. Viņa paskaidro bērniem, ka māte nejūtas labi un pateica, ka centīsies par viņiem parūpēties, kamēr viņu māte neizveseļosies. Vizualizācijas „reskriptings” veicināja izmaiņas svarīgās bērnības atmiņas novērtējumā. Ir svarīgi, ka klienta izpratne par seno gadījumu bērnībā mainīja viņa pēdējās autoavārijas novērtējumu un ievērojami samazināja tagadējos depresijas simptomus. Viņš vairs nedomāja, ka pievilka avāriju vai, ka Dievs viņu sodīja.

 

 

 

Izveidošana

 

 

 

Dziļāka un plaši izplatīta stresa gadījumos, lai novērst negatīvas shematiskas pārliecības, var izveidot jaunu pozitīvu vizualizāciju, lai izveidotos pilnīgi jauni „darbības veidi” (sk. 13. nodaļā). Jauna pozitīva vizualizācija var palīdzēt izmainīt shēmas aspektu, pat ja klientu neuztrauc atkārtotas nepatīkamas uzmācīgas atmiņas (Holms (Holmes) un līdzautori 2007a).

 

Reizēm pozitīva vizualizācija rodas spontāni, kamēr tiek veiktas citas darbības ar uzmācīgām atmiņām. Piemēram, abi klienti, kurus apraksta Vitlijs (Wheatley) un līdzautori, nolēma uzsākt garīgo vizualizāciju. Viens klients iedomājās līdzcietības eņģeli, otrs – Dieva gaismu. Lī (Lee) 2005 raksta par līdzjūtības tēla izveidošanu un tā ievešanu atkārtotajā nepatīkamas atmiņas piedzīvošanā, lai mīkstinātu emocionālo ietekmi. Vairāk detalizētu informāciju par līdzjūtīga prāta vizualizāciju un citām intervencijām, lai mainītu klienta „darbības veidus,” atrodas 13. nodaļā.

 

 

 

Secinājumi

 

 

 

Šajā nodaļā tika apsvērtas stratēģijas darbam ar atmiņas tēliem. Tās iekļauj tādus palīdzības veidus, lai klienti spētu:

 

Saprast, cik ir nepieciešams iekļūt nepatīkamo atmiņu tēlos un apdomāt tos (socializācija)

 

Piekļūt atmiņai un atkārtoti to piedzīvot, izmantojot pārliecības metodi, ka afekts ir aktivizējies

 

Mikro-formulēt atmiņas „karstos punktus,” ievērojot saistītas nozīmes, izvairīšanos un drošības uzvedību

 

Iedarbināt momentus, kas izraisa nepatīkamās atmiņas tēlus

 

Iemācīties atšķirt atmiņu no pašreizējās realitātes

 

Koriģēt atmiņas tēlus, izmantojot verbālas un vizualizācijas metodes

 

Reskriptēt agrās traumatiskās atmiņas, kuras turpina negatīvi ietekmēt pašreizējo darbību

 

Izveidot emocionālo tiltu pāri agrajām atmiņām, kuras iespaido pašreizējus novērtējumus un izmantot „reskriptingu,” ja tas ir nepiecašams

 

Izveidot jaunu pozitīvu vizualizāciju ar pašlīdzjūtību (pilnu aprakstu sk. 13. nodaļā).

 

Vairākas metodes, kas tika aprakstītas šajā nodaļā, tika izmantotas bērnības traumu un PTSS jomā. Tomēr, ir aizvien vairāk pierādījumu tam, ka tās var tikt plašāk izmantotas dažādos traucējumos (piem. Bruvins (Bewin) un līdzautori 2009; Kūpers (Cooper) un līdzautori 2007, 2008).

 

Mūsu klīniskā pieredze norāda uz to, ka bieži vien darbā ar atmiņas tēliem, rezultātā pārliecības mainās uz vairāk reālistiskiem un uzsvērtiem novērtējumiem, nekā sākotnēji, kā arī samazinās negatīvs afekts. Pēc iejaukšanās nepatīkamajās atmiņās, to pārdomāšanas un ievietošanas plašākā kontekstā, saistītai vizualizācijai nav kaitīgas (toxic) ietekmes uz tagadni. Pamatojums balstās nevis uz iedarbības vai pieraduma, bet ir koncentrēts uz novērtējumu un afekta izmaiņām. Ja intervencija darbojas, tad notikums tiek uztverts kā izolētais pagātnes notikums (vai notikumu virkne) – drīzāk izņēmums, nekā pamats priekš noteikumam, kā uztvert sevi, citus vai pasauli (Arncs un Virtmanis (Arntz and Weertman) 1999). Īsumā, izveidojās veiksmīga kognitīvi-emocionālā apstrāde (Rahmanis (Rachman) 2001).

 

Vizualizācija un vizualizācijas „reskriptings” kā spontānie procesi

 

Kris R. Brevins (Chris R. Brewin), Londonas Universitātes koledža,

 

Londona, Apvienotā Karaliste

 

Šarlote bija ļoti spēcīgi "fleshbeki" dēļ vardarbīgas rīcības bērnībā un pieaugušajā dzīvē un bija tendēta disociēt, kad tie kļuva nepārvarami. Kādu dienu cilvēks viņu pagrūda un iesita pļauku, kamēr viņa bija lejā pašapkalpošanās restorānā – stāvēja rindā, lai samaksātu. Personāls bija aizņemts ar pasūtījumiem un viņai nepalīdzēja. Viņai sākās biežas intrūzijas par to, ka viņš ved viņu uz augšu restorānā, kur nav cilvēku, un iespied stūrī, lai viņa nevarētu aizbēgt, šajā brīdī viņai bija slikta nojauta, kura ir saistīta ar viņas pagātni.

 

Terapeits viņai piedāvāja iedomāties, ka viņas somā ir liela cepures adata, un ka viņa to izņem, lai turētu viņu attālumā. Šarlote piekrita šādai idejai un viegli iedomājās, kā izmanto cepures adatu. Šī stratēģija palīdzēja viņai mazināt uztraukumu un uzlabot kontroli pār attēliem, bet tomēr attēli turpināja izcelties. Pēc īsa laika, kad Šarlote bija gultā, atkal radās intrūzija. Viņa spontāni iedomājās, ka ļoti stipri sit viņu ar nūju pa galvu. Kad aizvainotāja galva tika pārskaldīta un viņš nomira, viņa saprata, ka skatījās uz vienu no saviem bērnības aizvainotājiem. No tā brīža intrūzijas vairs neatkārtojās.