Iztēlošanās mikro-formulēšana (Micro - formulation of imagery).

 

Ievads

 

Iepriekšējā nodaļā, mēs diskutējām par novērējumu un problemātisku iztēlošanos izpausmēm. Kas tālāk? Mums ir nepieciešams noteikt cik īpašs ir attēls, lai noteiktu, kā tas ietekmē klienta problēmas izskatu un kā tas ietekmē klientu, un kā mēs tajā varam iejaukties. (vēlāk to redzēsim 3 un 4 nodaļā).

Šajā nodaļā mēs apsaktīsim:

Apspriest jēdziena formulējumu kognitīvajā terapijā

Ieviesīsim ierosinājumu, ka mēs varam „mikroformulējumu” specifiski iztēloties, pamatojoties uz visu informāciju, kas gūta novērtēšanā (skat. 6. nodaļu)

Caur katru soli iekļaut iztēlošanās mikroformulējumu

Nodrošināt ilustrāciju uz mikroformulējumu priekš PTSD flašbeku iztēlošanos, agorafobijas iztēlošanos, un daudz citu gadījumu, kas saitīti ar sarežģītām skumjām reakcijām.

Beigās ar mikroformulējuma skeletu varam attīstīt plašā diapazonā dažādiem klientiem.

 

Formulējums kognitīvajā terapijā

Kognitīvajā terapijā izmanto individuāli pielāgotus formulējumus, piemēram, vadoša sistēma, no kuras saprot indivuduālas klienta grūtības, lai iegūtu optimālas ārstēšanas metodes (Kuyken et al. 2009; Westbrook et al. 2007). Formulējums ir izstrādāts sadarbojoties terapeita un klienta novērtējuma, nepieciešams pārskatīt attieksmi, jo jaunā informācija tiek apkopota. Parasti formulējums tiek izdibināts sesijas laikā, piemēram, kartes vai diagrammas uz papīra vai izmantojot balto tāfeli. Tas var sniegt ceļvedi gan par to, kā saprast pašreizējo situāciju, gan ko darīt nākamajā solī. Formulēšanas izmantošana ir standarta daļa kognitīvajā terapijā, un pilnīgāku aprakstu kā attīstīt plašāku formulējumu var atrast lielākajā daļā mācību grāmatās par kognitīvo terapiju. Šajā nodaļā mēs ierosinam, ka tas var būt noderīgs „mikro formulējuma” lomā uz problemātisku iztēlošanos plašākā formulēšanā.

 

Iztēlošanās mikro-formulējums

Mēs varam atrast abās mūsu pašu klīniskajās praksēs un mācīt to, lietojot pilnu gadījuma formulējumu, tas var būt viegli palaist garām lomas specifiku, problemātisku iztēlošanos, ja vien mēs jau gaidam kā tā būs daļa no standarta formulējuma šiem traucējumiem, t. i. PTSD un sociālā fobija. Šajos divos traucējumos eleganti kognitīvie modeļi no Ehlers un Clark (2000) un Clark un Wella (1995), uzmanības centrā (hub) nodrošina problemātiksu iztēlošanos. PSTD, tas ir flešbeks uz tarumu, (piemēram, redzes un dzirdes iztēlošanās uz autonegadījumu), tā saprāts sajūt pašreizējos draudus, un izvairās no šada flešbeka, kas paildzina apburto loku, ka suztur tarucējumu. Sociālā fobija, uzbāzīga negatīva sevis iztēlošanās, (piemēram, redzēt sevi sarkanu kā tomātu, svīst, un skatīties kā stulbam), vada distresu un saistīt ar drošu uzvedību (piemēram, valkāt smagu pulveri, lai slēptu iedomāto sarkanumu), kas savukārt, iemūžina apburto loku saglabājot tarucējumu. Kā mēs varam formulēt sadaļu par problemātisku iztēlošanos, tā laikā var atklāt citus neveselīgus (comorbid) psiholoģiskus traucējumus?                                                 Mēs ierosinām ka iztēlošanās atklāts novērtējums (pilno diskusiju par novērtējumu skatīt 6. ndaļā) var būt labāk pārbaudīts un saprasts „mikroformulējumā”. Būtībā, tipisks gadījums formulējumam, mēs iesaistamies līdzīgā procesā kā zīmēšanā (kopīgi iegūti, kā mapes, lai saprastu pašreizejo situāciju, un to, kā labāk iejaukties tajā). Tomēr, drīzāk sākam ievietot attēlus formulējum veselumā (kurš var būt daudz piemērotāks vēlākā posmā), lai sāktu ar attēliem uzmanības centrā atrodās uz attēlu – centra izmeklēšanu. Sāk ar tēliem tam seko saturs un sekas, tas ir detalizēti jāizpēta. Tādā veidā, formulējums ir „mikro” un tā ir maza daļa no visa gadījuma formulējuma, centrēts ap pašu tēlu.

 

Soļi iztēlošanās mokro-formulējumā

Attēls 7.1 attēlo mikro-formulējumu vienkāršu PTSD attēlu. Tas paredz 6 soļus (lai gan skaits varētu manīties), kas ir noderīgi un ļauj labāk izprast lomas konkrēto attēlu.To darot mēs izmantojam apkopoto informāciju, tas sasaucas ar dažām tēmām no 6. nodaļas, bet parāda kā viss kopā izveido iztēlošanās mokro-formulējumu:

 

 

Figūra 7.1 PTSD flašbeka mikro-formulējuma attēls.

Attēls pats par sevi: kas tas ir?  Klients figūrā 7.1 piedzīvojis spilgtu flešbeka attēlu, kā tuvojas sarkanā mašīna. Protams attēls atšķiras, tas var būt multimodāls, un vajag uzmanīgu un precīzu aprakstu. Noderīgs jautājums, kas paskaidrotu atēlu ir: Ko tu vari redzēt/ dzirdēt/ saost utt? Un kas tad 11notiek? Vai attēlā ir vēl kaut kas? (Tālāk ļauj klientam detalizēti un bagātīgi aprakstīt savu attēlu, skatīt 5 un 6 nodaļā). Kā noteikums ir, bagātīgs satura apraksts, jums vajadzētu sastādīt/ reproducēt sev attēlu, vai atsaukt atmiņā un galvā redzet savām acīm to. Lai gan bieži tas ir vienkāršs uzdevums, jāpiebilst, ka dažiem cilvēkeim tas var būt grūts uzdevums, visu aprakstīt vienā piegājienā.

 

Attēla avots: no kurienes attēls nāk? Lai gan nav zināmi PTSD traucējumi, iespējams atēla avots ietver nesenu vai vecu traumatisku vai stresa gadījumu, agrīnu atmiņu avi iespējams iztēlotu fantāziju (skatīt 8 un 9 nodaļu, kur attēlota emocionālā tilta tehnika, kur mērķis ir nodibināt saikni starp attēla virzienu un pagātnes pieredzi vai atmiņu). 7.1 figūra attēlo atmiņu, kas nāk no autonegadījuma, kas notika pirms sešiem mēnešiem.

 

Novērtējums un emocijas: kas ir spēcīgākā atziņas, kas saistītas ar attēlu? Vienu varam jautāt „ko iztēlotais nozīmē priekš jums? Kādas citas domas nāk jum sprātā, kad jūs piedzīvojat attēlu? Ko jūs tagad jūtiet (kad attēls ir viņa galvā)?” Šajā gadījumā, klients apraksta verbālās domas/ novērtējumu „Es tulīt nomiršu”, pievienojot emociju intensitāti bailēm un šausmām (skatīt arī 2.nodaļu par PTSD (hotspots) diskusiju). Tas ir savrīgi tulītējs novērtējums un emociju (plural), jo var būt papildus novērtējumi un/ vai pievienotas emocijas, kas var būt savrīgas, lai labāk sapratsu mikro-formulējumu.

 

Pārējie grūdieni: kāda ir kopējā ietekmē uz iepriekš minēto? Šajā gadijumā, iztēlojoties, ka tuvojas mašīna un ar šo sajūtu nozīmi klients sajūt pašreizējos draudus, tieši fiziskās briesmas. Klients kļūst nervozs un izvairās no automašīnas, un ja iespējams atsakās braukt. Skaidrs, ka pašreizējā ietekme būs atkarīga gan no uztveres, gan attēla satura, kā arī no dažādiem vērtējumiem vai emocijām, kas varētu būt saist ar kādu konkrētu tēlu. Ir svarīgi priekš klienta noskaidrot nozīmi, nevis terapeits tika mēģina secināt to no attēla”izskatās ka”. Terapeitistam noteikti nevajadzētu interpretēt vai uzlikt klientam attēlotajam nozīmi, parasti kognitīvās tehnikas atklājumiem var būt noderīgas.

 

Uzturēšanas/saglabāšanas (maintenance) faktors: kas padara šo attēlu saglabāšanu problemātisku? Ir iespējami daudzi uzturēšanas faktori, un pētot tos var izmantot, kā iejaukšanos (useful in designing an intervention), lai pārtrauktu ļauno apburto loku. Iespējams kandidātu uzturēšanas (candidate maintenance factors) faktors iekļauj domu apspiešanu, piemēram, cenšoties izstumt atēlu no prāta (Wegner 1994); neitralizēt attēlu, piemēram, mēģinot aizstāt nepatiku pret vairāk pozitīvu attēlu, kā iztēloties obsesīvi kompulsīvus traucējumus (de Silva 1986); un drošu uzvedību, piemēram, izvairīties no acu kontakta ar citu personu, kas mēģina runāt (Clark and Wells 1995; Salkovskis et al. 1999). 7.1 figūrā viens faktors saglabā izvairīšanās cēloni par uzbāzīgu attēlu: klients kurš apstādināja braukt savu automašīnu un novērsa aizšķērsoto ceļu. Laika gaitā parādās pilnīgāks faktoru izklāsts, tostarp cenšoties stingri spiest flašbeku prom no prāta tiklīdz tas ir noticis.

Kognitīvās sekas/rezultāts. 7.1 figūrā apburtā lokā iznākums par attēlu, ka caur izvairīšanos, atmiņas paliek neapstrādātas, un attēls paliek spilgts, spēcīgs un viegli izraisāms (skatīt Ehlers un Clark 2000 priekš pilna apraksta par PTSD procesu).

 

Paplašinot mikro-formulējumu uz cita veida iztēlošanos

Cilvēki ar agorafobiju var pieredzēt dažādību uz disstresa attēlu kurš apgādā šo agorafobijas uzvedību, un redz biežu saikni ar tematiski līdzīgām agrām atmiņām, piemēram, momentu uz pazemojumu skolas laikā (Day et al. 2004; Hackmann et al. 2009). Mūsu pētījums un klīniskā prakse norāda, ka atšķirībā no PTSD attēliem, agorafobijas attēli reti spontāni ziņo par klientu. Mēs to varam redzēt (5 un 6 nodaļā), ka ir nepieciešams jautāt specifiskus jautājumus par novērtējuma iztēlošanos. Šādi atteli var saglabāties gadus, vai pat gadu desmitus, un, iespējams, arī var būt pazīstamas klientam redzot skatus „kas patiesībā notika”. Drīzāk tas sāk pazīt attēlus, klients to var izjust kā realitāti vai prognozi par to, kas notiks, kad viņš centīsies pamest māju. 7.2 attēls parāda mikro-formulējumu agorafobijas attēlu, klients sāk apkārt redzēt jūru ar sejām. Saistītais vērtējums par iesprūšanu un izsmieklu, sajūtās izraisa draudus, un nenovēršamu pazemojumu. Šādi draudi tiek dēvēti par „psiholoģiskiem draudiem”, pretstatā ar fiziskiem darudiem, tas ir attēlots 7.1 figūrā.

 

Figūra 7.2 Agorafobijas attēla mikro-formulējums

7.3 figūra attēlo, ka pirmais attēls parāda, ka problēma bija mazāk vienkārša (straightforward). Klients Džeisons, pusaudzis, pārtrauca koledžu un socializēties, un pavadīja daudz laika bezdarbībā, sēdēja, izolējās, un pavada daudz laika guļamistabā. Kad jautāja, kas notiek tagad viņa prātā, viņš atbildēja, ka bija aizņemts ar attēlu fantazēšanu, par nakstklubu, iztēlojoties skatus krāsainām gaismām un ritmiskas skaņas (1). kad tika jautāts par asociāciju nozīmi un jūtām, viņš atbildēja, ka iztēlošanās bija nepatīkama un viņš cenšas tās noraidīt (2). Terapeitam vēl jāizpēta. Džeisons atbildēja: lai gan es neizbaudu deju klubu, tas nav nepatīkam, jo labāk ir tē nekā kur citur. Turklāt izpētē atklajās, ka Džeisons piedzīvoja uzmacīgus attēlus par incidentu, par drauga nāvi, kur iesaistīta policija (3). Naktskluba tēlu izmantoja novirzot to (4) neizjaucot atmiņas no policijas intervijas, un turklāt adekvātas emocionālas par viņa drauga nāvi (5). Šis cikls iemūžina sarežģītu skumju reakcijas, kurā Džeisons nebija apmeklējis bēres un vēl nebija atzinis drauga zaudējumu.

 

Figūra 7.3 Mikro-formulējums divos saistītos attēlos, sarežģītas skumja rekcija.

 

            7.4 figūra piedāvā vispārēju mikro-formulējuma skeleta attēlu, un lasītāji var lietot savu jauno mikro-formulējuma attīstību. Mikro-formulējums var ļoti mainīties no attēla uz attēlu, no klienta uz klienta, tas ir pamats, lai sāktu pētīt, kuru var pielāgot un ir ļoti noderīgs. Kopīgi izstrādāts mikro-formulējums, kas ir uzstādīts kopīgi ar klientu, to var dot klientam kā mājasdarbu, un var grozīt, ja tas vajadzīgs. Tas terapijā var dot progresu un daudz informācijas var nākt gaismā. Zīmēt Mikro-formulējumu un risinājumu redzēt uz papīra, tāfeles, datora u.c (piemēru skatīt Butler un Holmes 2009), tas var palīdzēt ieviest ziņkārību par tēlu un to, ka snotiek, un sākt dot palīdzību tēlam, bet tikai tēlam nevis reāli klientam. Mikro-formulējumu iztēlošanās palīdz izvirzīt nākamo soli terapijā, piemēram, var izvēlēties attēlu pārskatīt (Holmes et al. 2007a), pēc kādas citas metodes. Iejaukšanās metode un tehnikas var būt izmantotas un aprakstītas šīs grāmatas 3. un 4. daļā.

Ar jebkuru attēlu (var būt nepieciešams pielāgot):


Figūra 7.4
Mikro-formulējuma skelets. 

 

Secinājumi

Šī nodaļas paredz sistēmu, lai izprastu un izplānotu attēlu vai iztēlošanos, kā problēma skar klientu; kā simptomi tiek uzturēti un kādas sekas varētu būt ārstēšanai. Mēs piedāvājam jēdzienu „mikro-formulēšanas iztēlošanās”, un jautājam vai kognitīvā terapija ir „formulēšanas” instruments. Atslēga uz mikro-formulējuma iztēlošanos sākās no bilžu likšanas no uzmanības centra uz attēla centra izmeklēšanas. Sākot attēla pārskatīšanu, tā saturs un sekas ir detalizēti jāizpēta. Formulējums ir „mikro” un tā ir maza daļa no visa formulējuma gadījuma, kas ir centrēts ap pašu tēlu. Mums ir ilustrēti vairāki gadījumi ar mikro-formulējuma piemēriem. Nodaļas beigās mēs nodrošinam mikro-formulējuma skeletu, ko var attīstīt plašā laukā priekš dažādiem klientiem.