Efektīvi iztēles intervences komponenti klīniskajā praksē

 

 

Ievads

Ir plašs diapazons ar ārstēšanas tehnikām strādājot ar cilvēkiem kā piemēram, pozitīva un/vai negatīva iztēlošanos, tiešos vai netiešos veidos. Atšķirība starp strādāšanu tieši vai netieši ar iztēlošanos ir līdzīgi kā atšķirība starp krāsošanu tieši uz audekla pret reflektēšanu gleznošanā un redzēšanu to  jaunā perspektīvā. Pirmajā gadījumā izēlošanās ir  tīši izraisīta pirms tiek izstrādāts, otrajā gadījumā biežums un iztēlošanās ietekme var potenciāli izmaniīt netiešās izmantotās tehnikas kā piemēram, uz apzinātības balstītā kognitīvā terapija, vai pozitīvas interpretācijas sagatavošana un apmācīšana.

Šeit ir  mulsinoši daudz tehnikas, kuras ietilpst pie iztēlošanās. Mums liekas, ka palīdzēt varētu ja parādītu turpmāk šīs divas diemnsijas: tiešās un netiešās tehnikas, un no negatīvās uz pozitīvo emociju valenci (piemēroties, saskaņoties) (skatīt 4.1. tabulu). Aplūkojot tabulu no augšpuses uz leju, mums rodas priekšstats par emocionālo valenci. Strādājot ar iztēlošanos tas ietver pievērsties  esošās negatīvām iztēlošanām, tēliem (tabulas augšā) vai sekmēt jaunas pozitīvas iztēles (apakša) vai miksēt šīs abas.

Šajā grāmatā mēs fokusējamies, galvenokārt, uz plaša spektra metodēm ar kurām strādātu tiešā veidā. Šīs metodes ir uzskaitītas kreisajā pusē mūsu provizoriskajā taksonomijā Tabulā 4.1. un ietver to, ka atsaucam atmiņā un reflektējam (iedomāta iedarbība), savukārt,  manipulēta iztēlošanās var mainīt uzskatus par  tās nozīmi, mācās diskriminēt (uztvert atšķirību) starp iztēlošanos un realitāti, pārveido iztēli, atmiņas un sapņus, strādā ar metafizisku iztēlošanos, un rada jaunu pozitīvu iztēli. Labajā pusē tabulā 4.1.  uzskaitīti daži piemēri no netiešām tehnikām, kas var mainīt iztēlošanās biežumu un smagumu, kā piemēram, apzinātība, kura balstotās uz kognitīvo terapiju, citas metakognitīvās pieejas; pozitīvas interpretācijas uzdevumi. Pagaidām mums trūkst adekvāti pierādījumi,  lai teiktu ka ir efektīvas netiešas tehnikas, kuras ietver pamata izmaiņas kognitīvajos procesos, nevis apzinātas izmaiņas iztēlē.

 

 

 

Tiešās tehnikas

Netiešās tehnikas

Uzsākt  negatīvu iztēlošanos

Asociāciju radīšana (iedarbība, pakļaušana)

Manipulācija ar iztēli

Spēja atšķirt iztēli no realitātes

Pārveidot  iztēli, atmiņas un sapņus

Darbs ar metaforiskām iztēlēm

Apzinātība, kura balstotās uz kognitīvo terapiju

Citas metakognitīvās pieejas

 

Veicināt pozitīvu iztēlošanos

Pozitīvas iztēlošanās mērķi un prasmes

Pozitīva iztēlošanās jaunos veidos

Pozitīvas interpretācijas apmācība izmantojot iztēli

 

 

 

Pozitīvās interpretācijas apmācības ir īsi aprakstītas 3. nodaļā, un vairākas citas netiešas metodes būs apspriestas pēdējā nodaļā.

Daži KBT protokoli iekļauj iztēles formulējumu  un/vai terapijas tehnikas  ir skaidri aprakstītas, piemēram, Ehlers un Clark (2000) un Grunert (2007) Posttraumatiskā stresa sindroma gadījumos; Clark un Wells (1995) un Wild (2007, 2008) sociālās fobijas gadijumā, Arntz un Weertman (1999) un Wertmann un Arntz (2007) pie personības traucējumiem. Lai gan, kur balstās pierādījumi nav skaidrs, izvēloties stratēģijas tas var būt izaicinājums.

Šajā nodaļā mūsu mērķis ir īsi izklāstīt galvenās ārstēšanas komponentus kas nepieciešamas ieviešot kognitīvas un emocionālas izmaiņas, kad KBT strādā ar iztēli. Mēs ierosinam, ka šeit ir trīs galvenie komponenti: 1) uzturēt reflektējošu nostāju kamēr strādā ar iztēli/ atmiņām, 2) atsaukt atmiņā satraucošas domas caur iztēlošanos; 3) tīši ieviest nesavienojamu informāciju, lai attīstītu jaunu nozīmi. Šie komponenti visi atvieglo emocionālo procesu, ar ko mēs sākām nodaļu. Trešajā un cetrurtajā nodaļā mēs sniedzam  vairāk detalizētu aprakstu par strtēģiju efektivitāti, kombinējot šos trīs komponentus.

 

Iztēles intervences mērķis

 

Pēc Rachman (1980), mēs ierosinam, ka iztēles intevence ir vērtējama kā veiksmīga ja vien satraucošas emocijas ir veiksmīgi apstrādātas un pārveidotas. Viņš apraksta, Rachman (1980), operatīvu „emocionālo procesu” definīciju. Viņš apraksta Freida pārskatu par Annu O. , kura ilustrē kā emocionālā pieredze  var atbalsoties gadiem ilgi. Viņas simptomi ietvēra daudz tipus no uzmācīgas iztēles/ atmiņām  kā piemēram, halucinācijas, murgi un atmiņas ar maņu orgānu darbības aspektiem, kurus Rachman apraksta kā izrautus no konteksta,  proporcijām, ar laika novēlošanos.

Veiksmīgs emocionālais process ir definēts kā process ar ko emocionālais nemiers samazinās citas pierzedzes un uzvedība var turpināties bez pārtraukuma. Rachman  ierosina, apspriest apstrādātos panākumus: stimuli, kuru iepriekš izraisīja graujošas emocijas un izzinas spējas  ( kā piemēram, uzmācīgas iztēlošanās) ko vairs nevajadzētu darīt. Piemēram Bandura (1977) novēroja ka ārstējot piemēram bailes no čūskas klienti ziņoja ka samzinās biedējoši sapņi par čūskām.

Homage atsaucās uz Racmanu, kopš šis pamata spriedums joprojām tiek izmantots. Mēs varam adaptēt pragmātiskas definīcijas par to ko mēs ceram sasniegt: mūsu intervence ir izdevusies, ja atmiņas, nemiers pazūd vai kļūst retāki, mazāk traucējoši.

 

Šī nodaļa savelk kopā klīnisko novērojumu un pētījumu atklājumus no intervences kuras mērķis ir uzbāzīga tēlainība pāri virknei psiholoģisku traucējumu. Šī stratēģija tiek pielietota pēc principa, kā ieteicis Racman (1980), kas satur identificētu kopēju sastāvdaļu, kas var būt par  pamatu dažādu tēlu pārmaiņām, tehnikām vai stratēģijām.

 

Iztēles izmaiņu tehniku galvenie komponenti

 

Šajā nodaļā mēs apskatīsim dažas no šīm kopīgajām komponentēm. Mēs rekomendējam, ka tur ir 3 komponentes, kuras ir fundamentālas risinot uzmācīgas atmiņas. Tās ir:

1. Nodrošināt metakognitīvu stāvokli, kurā klients ir spējīgs un gatavs brīvprātīgi reflektēt aspektus no viņa iztēles atmiņām un sniegt informētību, nodrošinot ar iespējām izveidot plašākas iespējas.

2.   Rodoties satraucošām asociācijām  un pievienojot nozīmi  atzīt veselīgas iztēles trūkumu. Tas paver iespēju priekš pārdomām un kognitīvām un metkognitīvām pārmaiņām.

3. iepazīstināšana ar vecu vai jaunu nesavienojamu informāciju, lai mainītu negatīvu tēlu un/vai to nozīmes, vai lai radītu pozitīvas tēlus un atbrīvoties no atkārtota gadījuma.

 

Saglabājiet reflektējošu  stāvokli kamēr strādājiet ar iztēli/ atmiņām.

 

Klīniskā novērošana un pētījumi rekomendē divus elementus, kuri nepieciešmi strādājot tieši ar iztēli, asociāciju radīšanu no traumējošām atmiņām ( vai trūkumu atspoguļošana ar pozitīvu iztēli ) un nesavienojamas informācijas noteikumus, lai radītu jaunu iztēles bildi. Mēs tagad aprakstīsim kā nodrošināt pienācīgu kontekstu šim darbam.

Teasdale (1999) adresē emocionālu apstrādi šajā modeļa kontekstā, kas ir kognitītvās apakšsistēmas mijiedarbība. Viņš norāda uz to, ka dzīvojot  vienkārši ar emocionālu stresu var radīt jauktus rezultātus, vismaz depresijā. Viņš iesaka, ka garīgas pārstāvniecības, kas var tieši radīt  emocijas ir jābūt aktivizētām. Lai gan tam ir jābūt izdarītam īpašā veidā: informācijai nonākot pie apziņas nav nekavējoties jāreaģē, jo tas var radīt neprātīgu emociju kāpumu. Tā vietā, informācija ir jātur apziņā kamēr lielākā/būtiskākā informācijas daļa ir apjēgta un saprasta. Šis ir vislabāk darāms tajā stāvoklī, kur klients ir bijis iedrošināts atļaut emocionālajam materieālam nonākt pie apziņas, bez paškritisma vai satura  pārdomāšanas. Šajā prāta radītajā  rāmī “ darbošanās vieta ” ir pieejama jaunu modeļu veidošanā, tai skaitā jaunu, konkretizētu, metakognitīvu  atmiņu vērtējumu. Tagad es esmu drošībā, tā ir tikai iztēle, utt...

 

Pieredze: pakļauj  reāliem vai iztēlotiem signāliem, situācijām   Novērojums: iztēli, saturu, nozīmi, nozīmīgumu, emocijas, ietekmi, uzvedību.  Reflektēšana: ticamības novērtējums un reaģēšana  uz to, apsvērt alternatīvas perspektīvas  Skatīties uz ietekmi plašāk, Plānot  izmēģināt jaunās perspektīvas

Figūra 4.1. Mācīšanās aplis kas pielietojams pie iztēlošanās

 

 

Objektīvs atspoguļojums par pieredzi ir redzams, Kolba (1984) mācīšanās aplī (Figūra 4.1). Kolbs prezentē  mācīšanās modeli, ierosinot, ka šeit ir vairāki procesa elementi, nosaukti par pieredzi, novērojumu, reflektēšanu, plānošanu. Šis paraugs ir labi piemērots, uzvedības eksperimentiem kognitīvajā terapijā.

Piemērojot iztēlei, mācīšanās apļa posmi būtu:

Pieredze: pakļauj reālai situācijai vai atmiņām ar iztēlošanos

Novērošana: mērķtiecīga izpratne par  iztēlošanās aspektiem: ietverot kas to izraisa, maņu komponentes, emocijas un to intensitāte, satura nozīmi, galvenie iztēlošanās novērojumi, uzvedības reakcijas,

reflektēšana : analizēt, saistīt reālo pieredzi  ar atmiņu formulējumiem, pašreizējā un pagātnes pieredze, zināšanas, idejas, jaunu perspektīvu formulēšanai.

Plānošana: ņemt vērā praktisku ietekmi plāšākā perspektīvā, cik daudz aspekti no jaunās perspektīvas jāpārbauda.

 

Kamēr mēs ierosinam, ka reflektēšana ir galvenais komponents efektīvas iztēlošanās procesā, dažreiz klientam iedarbība var būt pārāk liela, lai reflektēšana vispār būtu iespējama, dažkārt klientam var būt šizotipiski uzskati, kurus ir grūti objektīvi uztvert, vai piemērot iztēlošanos. Emocijas var viņus apbērt ar disociatīvām atmiņām (flashback), kuras klients nav spējīgs sasaistīt ar pašreizējo situāciju vai ar citu pieredzi un zināšanām  par pagātni. Šajā gadījumā terapeitam vajag apzināties pieņemamu līmeni klientm, kurā klients ir spējīgs saistīt informāciju, kura palīdz atjaunot idejas. Pārāk liela ietekmēšana  var ļaut klientam zaudēt/pamest terapiju vai radīt pārrāvumu terapeitiskajā aliansē. Tas kā veicināt atbisltošu metakognitīvu stāvokli  būs apspriests 2.3. un 4. nodaļā.

 

Atsaukt atmiņā satraucošu iztēli

 

KBT attīstības laikā dažāda ārstēšana ietvēra apzinātu asociāciju raisīšanu uzmācīgu atmiņu veidā. Tehnika ietver no jauna izdzīvot traumatiskās atmiņas  PTSS gadījumā (Foa un Rothbaum, 1998),  tēlu desensibilizācijas (Wolbe1958)  tēlu pārbagatības dēļ (Stampfl un Levis, 1967), slēpts paaugstināta jutīguma (Cautela, 1966), acu kustību  desensibilizācija un pārstrādes gadījumos (Shapiro, 2011). Ar šiem dažādajiem protokoliem, terapeits var nodrošināt dažādas līmeņa struktūras un dažādus līmeņus kā pakļaut iztēlei.  Šeit ir divi pamata mērķi pakļaujot iztēlei: 1) ievākt informāciju no formulējuma un 2) lietot to kā galveno ārstēšnas stratēģiju.

Saistībā ar šīm satraucošajām atmiņām tiek diskutēts par diviem galvenajiem mērķiem atsaucot atmiņas, pirmā daļa ir atsaukt atmiņā satraucošus tēlus un ievākt informāciju no formulējuma; 2) un atkārtot vai ilgstoši raisīt asociācijas kā galveno komponentu ārstēšanā. Varam pievienot trešo sadaļu, 3) mainoties mehānismiem atsaukt atmiņā satraucošus tēlus gādāt par struktūru, lai saprastu kā spontānas vai autonomas izmaiņas var dažreiz notikt,  kad tēli tīši atsaukti atmiņā.

 

Atsaukt atmiņā satraucošus tēlus lai apkopotu informāciju no formulējuma

 

Klīniski, tas ir kļuvis acīmredzams ka atsaucot atmiņā satraucošus tēlus tas  ir lielisks veids kā apkopot informāciju par emocijām pārpilno situāciju, cilvēks atbild, un sniedz nozīmi.  Parasti daudz vairāk informāciju var sasaistīt, kad tēli ir atsaukti atmiņā tas neapšaubāmi veidojas verbāla diskusija. Detaļas par satraucošiem situācijas stimuliem, tās nozīme un cilvēks atbild tai skaidri aprakstot tēlus. Dažreiz klienti paši ir pārsteigti  kas atsaucās atmiņā  (spēcīgas sajūtas, detaļas kuras bija aizmirsuši, vai pat nav zinājuši, nozīmi kādu piešķir tēliem).

PTSS ārstēšanas laikā , klientam bieži jautā vēlreiz izdzīvot  tarumatisko notikumu, atceroties daudz aspektus  cik vien iespējamas un aprakstīt tos pirmajā personā tagadnē. Izdzīvojot atkārtoti notikumu tas var izraisīt ļoti dzīvas/spilgtas, satraucošas atmiņas, vai pat disociatīvas atmiņas (skatīt 2. nodaļu).  Ja tas izrādītos pārāk apgrūtinoši, dažas  metodes piekļūst  ar mazāku ietekmi, piemēram, sākot jautāt lai apraksta situāciju.

Līdzīgi, apzināti sastopoties ar īstām satraucošām situācijām vai terapijas sesijas laikā vai starp sesijām  var izraisīt uzmācīgus tēlus. Šie tēli var būt pārbaudīti, nodrošināt potenciālo versiju kā individuālu, izvērtējot pagātni un tagadni,  ko plāno atbildēt, un vai tēli ir cēloņi  satraucošajām pagātnes atmiņām.  Atkal, pakļaujot reālai situācijai izradās tas  izraisa vairāk tēlus  un emocijas nekā vienkārši runājot par sarūgtinošu tēmu vispārīgos jēdzienos.

Zemāk aprakstīts kā atsaucot atmiņā tēlus var noskaidrot un noformulēt problemātisko jomu cilvēka dzīvē.  Turklāt, atsaucot atmiņā tēlus var izraisīt autonomu atkārtotu novērtēšanu. Piemēram:

 

Atkārtotas vai ilgstošs  tēlu asociāciju izraisīšana  kā galvenais ārstēšanas komponents

 

Atkartota vai ilgstoša tēlu asociāciju izraisīšana ir kopīgs aspects  arī KBT intevenci.  Vēsturiski, iztēlošanās bieži apskata arī caur tēlu iedarbību. Pakļaušana iedarbībai var būt tik  gara  kā atkārtota piedzīvošana situācijas, vai in vivo. Vai daudz īsākas, bet atkārtojot desensiolizāciju, vai ar pazīmju mainīšanu.

ietekme uz  atkārtotu vai ilgstošu  atmiņu asociāciju izraisīšaua ir labi dokumentēta literatūrā biheiviorālajā terapijā, nesenākās KBT pieejās. Foa  un Kozak ( 1986) un Rachman (2001) nodrošināja aptverošu  pārskatu par liecībām attiecībā  uz efektivitāti vairāku metožu pakļaušanas  ārstēšanai. Pētījumi balstās uz Ehlars un Clarks pieeju par PTSS, kur piedzīvojot traumu atkārtoti, atceroties un tiekot pakļauti ievērojamai  daļai blakus  citu vairāk kognitīvi stratēģiju ārstēšanā, atkārtojot uzrāda, ka progresīvu kritumu  biežumam, distersam, spilgtums, uzmācības tēlos laika gaitā kgnitīvajā terapijā.

Šobrīd, diezgan liela interese kognitīvo aspektu āstēšanā, viņu attiecību modelis kas attiecas tēlos  un iespējams mehānismi mainās. Pirms pārvieto trešo komonentu terapeits ieviest nesavienojamu informāciju radot jaunu nozīmi – mēs pārbaudam dažus mehānismus kas var sniegt informāciju par autonomām izmaiņām  dažreiz apzinātu atsaukšanos uz atmiņām.

 

Mehānisms kā mainās asociācijas caur iztēli

 

Pētnieki ir identificējuši dažādus iespējamos pārmaiņu risinājumus, kas atsauc atmiņā traucējošu iztēli.  Tas iekļauj: patstāvīgu reogranizāciju: pieradumu; iepazīstnāšana ar drošiba, informēšana no terapijas vides; spēja atšķirt iespējas starp traumatiskiem un ne traumatiskiem aspektiem; Atklāsme, ka stājoties pretī atmiņām neved pie kontroles zaudēšanas (miršana, sajukšana prātā). Iespējas lai fokusētos un uzlabot traumu elementus, kas virzīja negatīvus vērtējumus; un nodrošinot pilnīgāku saturu priekš fragmentu atmiņām, izstrādājot tās un atspoguļojot to domu.

Kā augstāk minēts, verbālā komunikācija nav tik efektīva kā bijām iedomājušies. Tikko kā piekļūst iztēles domai, tā apziņas saturs ir pieejams atspoguļošanai un iespējams pārvēršanai, un tiktiešām dažas autonomas pārstukturēšanas no klientu puses var daudz biežāk iebilst. Piemēram:

 

Klients jutās ļoti dusmīgs, viņš pirmo reizi piedzīvoja traumatiskās atmiņas, kad viņam atmiņās ir jāizdzīvo šis notikums vēlreiz un no jauna. Klinets atcerējās, ka draugs viņu nelaida uz avarējušo mašīnu, kurā bija iesprūdusi meitene, viņš bezplaīdzīgi centās izglabt meiteni, vēlāk viņš atcerējās, ka ir bijis mašīnā dažas reizes. Vēl viņš atcerās, ka policiste teica, ka nevar sataustīt pulsu un viņa ir pārliecināta, ka meitene ir mirusi.