21.nodaļa

 

Depresija vēlīnā dzīves posmā(konspekts)

 

Par spīti tam, ka vecumdienas tiek uztvertas kā dzīves noriets, vecāka gadagājuma personas  izjūt dzīves apmierinājumu, īpaši ja cilvēkus nenomāc fiziskas slimības un kāda funkcionāla nespēja (Gatz & Zarit,  1999). 

Tomēr, depresija  ir visbiežākais emocionālo ciešanu cēlonis otrajā dzīves pusē.Depresijas laikā manāmi krītas vecāka gadagājuma cilvēku dzīves kvalitāte  (Berkman  et al.,  1986;  Blazer,  2002a;  Doraiswamy, hans,  Donahue, &  Richard,

2002; Schneider, Reynolds,  Lebowitz,  & Friedhoff,  1994) .

 

Pētnieku interese par vēlīno depresiju jeb depresiju otrajā dzīves pusē  pēdējo 20-it gadu laikā ir ievērojami palielinājusies. Daudzi iztrūkumi mūsu izpratnē par tās fenomenoloģiju, diagnozi un  prognozi nu jau ir aizpildīti. (Alexopoulos, Meyers,   Young,  Mattis,   &  Kakuma,   1993;   Beekman  et  al.,  2002;   Schulz,  Drayer,   & Rollman,  2002).  Mēs esam  daudz ko uzzinājuši   par   vecākā gadagājuma pārstāvju depresijas  etioloģiju (Blazer &  Hybels,  2005).

 

Šajā nodaļā  mēs pētām vēlīno depresiju klīniskās un pētnieciskās perspektīvas ietvaros, identificējot  būtisko mūsu zināšanu pieaugumu un to iztrūkumus, kas arvien sastopami reālās situācijās un vēlīnās depresijas praksē,  daži no kuriem ir iekļauti  DSM-IV-TR (diagnostiskais un statistiskais garīgo traucējumu saraksts),  daži nē.

 

Depresijas pamatsimtopi otrajā dzīves pusē ir divi:

 depresīvs noskaņojums un/vai intereses trūkums

 

vismaz 2 nedēļas vai ilgāk.  Vecāka gadagājuma cilvēki visbiežāk sūdzas par intereses zudumu nevis par depresīva noskaņojuma izpausmēm. Turklāt, lai diagnosticētu depresiju,  personai ir jābūt vismaz četriem vai vairākiem no zemāk aprakstītajiem simptomiem vismaz 2 nedēļas vai ilgāk. Vēlīnā vecumā  šie depresijas simptomi daļēji atšķiras no depresijas vidēja gadagājuma cilvēkiem (Blazer, Bachar, & Hughes, 1987) , un tieši:

 

·         Bezjēdzības sajūtas vai nepamatota vainas sajūta (vainas sajūta retāk sastopama vēlīnā vecumā, parasti tā ir jaunāku cilvēku depresijas simptoms ).

·         Samazināta  spēja  koncentrēties vai  pieņemt  lēmumus   (vecāka gadagājuma cilvēki nesūdzas par koncentrācijas un atmiņas probēlām tik bieži kā jaunākā vecuma pārstāvji, tomēr viņiem psiholoģisko testu rezultātā šie simptomi visbiežāk tiek atklāti, it īpaši depresijas epizodes  vidū ).

·         Nogurums   (vispārējs  simptoms neskatoties uz  vecumu gan mērenas, gan smagas depresijas gadījumā).

·         Psihomotorais uzbudinājums vai, tieši otrādi, palēninātas reakcijas (arī otrajā dzīves pusē).

·         Paaugstināta  vai pazemināta apetīte (vecāka gadagājuma cilvēki reti uzņem svaru  depresijas laikā,  tomēr pat pat 2,5 kg svara zaudējums ir kardināls vēlīnās depresijas  simptoms,  ja nav neviena cita svara  zaudējuma izskaidrojuma).

·         Periodiskas domas par nāvi vai pašnāvību (vecākā gadagājuma pārstāvji retāk pauž suicidālas idejas,  tomēr viņi var bieži prātot par nāvi depresijas epizodes vidū)  (American  Psychiatric  Association  2000).

 

Neskatoties uz to, nopietnas depresijas  diagnosticēšana vecākā gadagājuma pacientiem bez fiziskām kaitēm un izziņas spēju traucējumiem nav daudz sarežģītāka kā jaunāka gadagājuma pieaugušo gadījumā.

 

 

VĒLĪNĀS DEPRESIJAS EPIDEMIOLOĢIJA

 

Veiktie pētījumi

 

 

Pētījumu gaitā noteiktā depresijas izplatība visas dzīves laikā sastāda 2.6 līdz 10.6% (Hasin,  Goodwin, Stinson,  &  Grant, 2005;  Kessler et al., 2005;  Lee et al.,  2007;  Williams,  Gonzalez,  &  Neighbors, 2007)

 

Nopietnas depresijas vai bieži sastopamās 1-a mēneša depresijas gadījumi šajā vecuma grupā sastāda mazāk kā  1 % (Patten,  Wang, & Williams, 2006; Regier et al., 1988), kaut arī tiek ziņots par augstāku tās izplatības procentu (Beekman et al., 1995). Vecāka gadagājuma sabiedrības starpā  klīniski nozīmīgie  depresijas simptomi vai mērena  depresija ir sastopama daudz biežāk nekā nopietna  depresija   (Blazer, Hughes,  & George, 1987) un var sastādīt 9%  (Blazer, Burchett, dienests, & George, 1991) vai vairāk izvēlētās  iedzīvotāju  apakšgrupas ietvaros,  piemēram,  Latīņamerikas valstīs   (Black,  Goodwin, & Markides, 1998).  Gan  depresija,  gan  depresijas  simptomi  biežāk izpaužas  vecāka gadagājuma sievietēm nevis  vīriešiem (Black et al., 1998),  šis rādītājs var būt zemāks Afroamerikāņiem  (Williams  et al., 2007).

 

 

VĒLĪNĀS DEPRESIJAS SEKAS

 

Kaut arī  depresijas  epizodes visas dzīves laikā, īpaši  smagu epizožu gadījumā,  gandrīz  vienmēr pazeminās vai vismaz daļēji mazinās, depresija  ir  hroniska  un periodiska slimība.

 

Lai nu kā, klīnisko pētījumu prognozes attiecībā uz vecāka gadagājuma cilvēkiem un jaunākiem cilvēkiem   ir līdzīgas, ja tās nepavada citas medicīniski noteiktas kaites, funkcionālā nespēja vai izziņas spējas traucējumi (Keller,  Shapiro,   Lavori,  &  Wolfe,  1982a,   1982b). Patoloģiskai depresijai ir smagākas sekas.  Kad depresiju pavada distīmiska rakstura traucējumi,  prognoze  ir slikta.  Faktori, kas nosaka daļēju remisiju līdzinās tiem, kas neparedz remisiju,  un vājais  sociālais atbalsts līdzās funkcionālajiem ierobežojumiem  palielina ne visai labo seku risku (Hybels, blazer, & Steffens,2005).

 

Daudz smagāka vēlīnā depresija bieži vien ir saistīta ar izziņas spēju pasliktināšanos. Augot depresijai, pieaug arī izziņas traucējumi. Šāda veida akomponētas depresijas gadījumā (izrietošā  izziņas spēju vājināšanās) var nākotnē palielināt Alcheimera slimības risku (Alexopoulos et al., 1993).

 

Tāpēc,  agrīnie depresijas un izziņas pasliktināšanās simptomi var kļūt par klīnisku draudošās Alcheimera slimības vai vaskulārās  plānprātības pazīmi   (Litijs, Meyer, & Thornby, 2001).

Depresija  ar laiku var izraisīt  Alcheimera  slimības papildu komplikācijas, palielinot nespēju  un fizisko agresiju,  tā sekmējot arī aprūpētāju depresiju (Gonzales-Salvador, Aragano,  Lyketsos, & Barba, 1999).  Depresijas simptomi  pacientiem  ar  Alcheimera  slimību pazūd  spontāni daudz  pat bez intensīvas  terapijas   (piemēram, medicīniska rakstura terapija) daudz biežāk nekā  vēlīnā depresija kopā ar vaskulārās  plānprātības pazīmēm,  kuras gadījumā depresijas simptomi  ir pastāvīgi  un nepakļaujas medicīniskai  ārstēšanai (Li et al., 2001).

 

 

Depresija  un  medicīniska rakstura  problēmas  bieži  koeksistē,  un  šis cēloniskais  ceļš ir divvirzienu.  Piemēram,  depresija  bieži ir svara zaudēšanas iemesls otrajā dzīves pusē (Morley  & Kraenzle,  1994). 

Pašnāvība ir vistraģiskākās vēlīnās depresijas sekas.  Depresijas un  pašnāvības saiknes ir detalizēti dokumentētas visa dzīves cikla laikā (Conwell,  Duberstein, & Caine, 2002). Pēdējos gados, pašnāvības rādītāji vecāka gadagājuma cilvēku starpā ir kritušies.

 

 

VĒLĪNĀS DEPRESIJAS IZCELSME

 

 

Vecāka gadagājuma cilvēki ir paradokss gan klīnicistiem, gan  pētniekiem, kas mēģina izprast depresijas saknes jeb izcelsmi  (Blazer & Hybels, 2005).  No vienas puses,  vecāka gadagājuma pacienti ir bioloģiski daudz  vājāki nekā jaunāka gadagājuma parstāvji. Kā jau tika dokumentēts augstāk, smaga depresija  (izņemot institucionālos apstākļos)  vēlākā vecumā ir retāka parādība atšķirībā no jaunākā vecuma, domājams, ka aizsardzību šajā gadījumā sniedz psiholoģiskie  un  sociālie faktori.

 

Bioloģiskā izcelsme

 

 

Ģenētiskā predisponētība depresijas gadījumā sastāda 16%, savukārt  19% gadījumu to nosaka tādi specifiski bioloģiski faktori,  kā piemēram, miegs. No otras puses,  ģenētika minimāli iespaido depresīva noskaņojuma izpausmes, tai ir zema kaitējoša rakstura ietekme (Gatz, Pedersen, Plomin, Nesselroade, & Mcclearn, 1992) . Tāpēc,  ne visus depresijas simptomus  vienādā mērā  ietekmē iedzimtība.  Faktiski, dokumentētā depresijas izpēte uzrāda relatīvi augstāku sieviešu kārtas pacientu skaitu (Krause, 1986),  domājams, to nosaka selektīvais izdzīvošanas faktors (vīrieši mirst agrāk nekā  sievietes)  vai arī tas, ka sievietes biežāk oficiāli ziņo par  simptomiem  nekā  vīrieši   (Hinton, Zweifach,  Oishi,  Tang,  & Unutzer,  2006);  tomēr nav skaidrs vai  tieši ģenētiskie faktori nosaka šīs dzimumu atšķirības.

 

 

Psiholoģiskā Izcelsme

 

Neskaitāmas dažādas psiholoģiskās  teorijas ir postulētas, lai  izskaidrotu depresiju visa cilvēka dzīves cikla laikā. Vecāka gadagājuma depresijas pacienti ar personības traucējumiem ir daudz biežāks gadījums nekā pacienti bez personības traucējumiem, viņi arī pieredz depresijas simptomu atkārtošanos, bezcerības sajūtu un ambivalenci savās emocionālajās izpausmēs     (Morse & Lynch, 2004). Personību  var ietekmēt arī tādi faktori kā dzīves notikumi, kas spēj palielināt depresijas risku, piemēram,  fiziska slimības vai fizisko funkciju nepilnība   (Mazure,  Maciejew- ski, Jacobs, & Bruce, 2002).  Daži pētījumi vēlīno depresiju asociē ar  neirotismu (Henderson, Jorm,  &  Mackinnon, 1993).

 

 

Neapšaubāmi, visbiežāka  psiholoģiskā  konstrukcija, kas tiek pielietota attiecībā uz depresijas radītajiem traucējumiem visa dzīves cikla laikā, ir izziņas traucējumi (Beck, 1987;  see Joormann, Chapter 13, this volume).

 

Ir vērts ņemt vērā divus faktorus, lai izprastu psiholoģisko (kā arī sociālo, un  bioloģisko) ,risku saistībā ar   vēlīno depresijas izcelsmi (Blazer  &  Hybels,   2005).

 

  • Socioemocionālās izvēles teorija   (Carstensen, Mayr,  Pasupathi, & Nesselroade, 2000).  Saskaņā ar šo teoriju,  vecāka gadagājuma cilvēki  uztver laiku un  pagātnes pieredzi savādāk nekā jauni cilvēki.  Vecāka gadagājuma cilvēki  uztver  laiku  kā relatīvi  ierobežotu,  viņi sliecas samazināt  negatīvās  pieredzes nozīmību,  prioritāti atdodot  emocionāli nozīmīgiem mērķiem. Vecāka gadagājuma personas  selektīvi atceras un  apstrādā pozitīvu informāciju, tā sekmējot pozitīvus dzīves rezultātus, kas ved pretī labklājībai.Jaunākie pieaugušie par  prioritāti izvirza  zināšanas, atzīstot, ka viņiem ir daudz un ilgi jāmācās,  pat ja tas prasa emocionālās labklājības apspiešanu. 

 

 

  • Par pieaugušajiem ir  postulēts, ka ar gadiem viņi kļūst  gudrāki.  Kaut arī gudrība var būt miglains  jēdziens,  vācu pētnieki  ir operacionalizējuši šo konstrukciju  sabiedriskajos paraugos   (Baltes &  Staudinger,  2000).  Gudrība tiek definēta kā eksperta zināšanu  sistēma, kas fokusēta uz dzīves fundamentālo pragmatiku, piemēram uz zināšanām  un uzskatiem  par  dzīvē svarīgāko, cilvēka attīstību pretī optimāliem  mērķiem, vienlaikus sasniedzot gan personisko, gan vispārējo labklājību.

 

Šie pētnieki identificēja  piecus kritērijus, kas  saistīti  ar  gudrību:

  • plašas faktu zināšanas;
  • plašas  procesuālas zināšanas   (t.i., zināšanas  kā  attīstīt problēmu risināšanas  stratēģijas); vērtību un dzīves prioritāšu relatīvisms (piemēram, attīsta tolerance pret sociālajām atšķirībām);
  • dzīves kontekstualizācija (t.i., konfliktējošu dzīves pieredžu integrācija);
  • nenoteiktības  atzīšana un  vadība (atziņa, ka nākotne var  būt neizdibināma un nenoteikta)

 

Līdz ar to gudri  indivīdi  var daudz vieglāk risināt  problēmas  un tikt galā ar dzīves stresiem, samazinot  depresijas risku.

 

 

 

Sociālā izcelsme

 

 

Neskaitāmi sociālie faktori  ir saistīti  ar vēlīnās depresijas uzbrukumiem un tās norisi. Vēlīno depresiju var sekmēt spēcīgi stresa pilni notikumi, piemēram, dzīvību apdraudošas slimības (Murphy, 1982). Vecāka gadagājuma vientuļi cilvēki , kuriem nav kāds, ar ko padalīties par savām sajūtām, ir īpaši vārīgi  pret dzīves stresa faktoriem. Postoša rakstura dzīves notikumi  parasti  piemeklē vecumā, tāpēc var pieņemt, ka vecāka gadagājuma cilvēkiem ir paaugstināts stresa pilno notikumu izreaisītās depresijas risks.

 

Tomēr vispostošākos notikumus, kas sekmē depresiju, var noteikt. Tādi ir, piemēram,  radinieka nāve, spēcīgs un  iespējams  katastrofāls notikums, kas var bieži vien izraisīt depresijas iestāšanos.  Jaunākā vecumā tāda nāve ir negaidīta un tās pieņemšana  ir grūtāka. Arī zaudējums vēlākajā dzīvē var būt spēcīgs trieciens, jo nāve parasti ir negaidīta. Papildus, daudzi  notikumi, kas izraisa  depresiju, faktiski, biežāk notiek  agrā vecumā, piemēram  šķiršanās  un  problēmas ar likumu (Hughes,  blazer, &  George,  1988).

 

 

 

 

 

VĒLĪNĀS DEPRESIJAS ĀRSTĒŠANA

 

Parastie laboratorijas testi, piemēram,  ķīmiskā  vai  elektrokardiogramma, ir bioloģisko  terapiju bioloģiskā  efekta noteikšanas pamats.  Ja medicīniska kaite var izraisīt depresīvus traucējumus,  var tikt noteikti atsevišķi laboratorijas testi,  tai skaitā vairogdziedzera pārbaude nediagnosticētas vairogdziedzera  disfunkcijas noteikšanai, vitamīna B12 un folātu analīzes, kā arī polisomnogrāfija, ja nav iespējams izskaidrot miega traucējumus.

 

Ārstēšanas pamats mērenas un smagas vēlīnās depresijas gadījumā ir antidepresanti (Jacobson,  Pies, & Katz, 2007;  Nezu,  1987). 

 

Psiholoģiskās terapijas

 

  • Kognitīvi-Biheivioralā terapija   (KBT)

 

 

  • Terapijas   mērķiem  ir jāmaina domas un  disfunkcionālās attieksmes,kas iniciē simptomus  un  var izraisīt recidīvu.

 

 

  • KBT variants  ir sociālā problēmu-risināšanas terapija  (PRT).

 

  • PRT bagātina un  paaugstina ierasto stratēģiju efektu, ko vecāka gadagājuma cilvēki izmanto  ikdienas problēmu risināšanā.

 

  • Interpersonālā psihoterapija (IPT), populāra manualizēta ārstēšana, fokusējas uz četriem faktoriem, kas iniciē  un  iesakņo depresijas simptomus

 

 

Ģimenes intervence

 

Ģimenes locekļi  gandrīz  vienmēr pavada vecāka gadagājuma depresijā slīgstošo radinieku uz pārbaudi, un pacients  reti aizliedz ārstam apspriest viņa  depresiju  ar  ģimenes locekli.  Ārstiem ir jāizmanto  šī priekšrocība .

 

Ģimenes locekļi  var sniegt  vērtīgu  informāciju par vecāko radinieku, par ilgumu un simptomu smagumu,  par atšķirībām, kuras viņi vēro depresijas laikā  salīdzinājumā ar personas ierasto stāvokli,  un par  informāciju sakarā  ar dzīves notikumiem, kas iespējams sekmēja depresijas epizodi vai epizodes.

 

 

 

 

Profilakse

 

Nesenajā apskatā, Blazers (2002b) piedāvā ideju ka, vēršoties pret skumju un depresijas simptomiem, palielinot paš-efektivitāti, var novērst depresijas simptomu attīstīšanos par  pilna apjoma un smagas depresijas epizodi.  Paš-efektivitāte ir ticējums, ka cilvēks var organizēt un realizēt darbības veidus, kas  nepieciešami, lai attīstītu un vairotu  personas ticību, ka  viņš vai viņa var darboties veidā, kas ved pie vēlamā  mērķa.

 

 

 

 

SECINĀJUMI UN NĀKOTNES VIRZIENI

 

Tādējādi terapeiti ir bruņojušies  ar daudzām pamācībām, rokasgrāmatām, svarīgām zināšanām par depresijas raksturojumiem, izcelsmi,  rezultātiem, terapijām un potenciāli fatāliem stāvokļiem. Tomēr,  zināšanas vien nespēj sniegt terapeitam visu vajadzīgo, lai parūpētos par vecāka gadagājuma pacientu.  Tas nāk  tikai ar pieredzi un tas, ka šāda pieredze ir nepieciešama, ir pilnīgi skaidrs. Klīnicistam ir jārunā  ar saviem  pacientiem un viņu ģimenēm. Un ģimenei, kā arī pašam  pacientam ir jārunā ar terapeitu. Neviens žurnāla  raksts, rokagrāmata vai šīs nodaļas apskats  nespēj aizstāt terapeitam pretī sēdošu klientu/pacientu.

Par spīti  būtiskajam  epidemioloģijas, etioloģijas,  diagnozes un  vēlīnās  depresijas ārstēšanas  empīriskās izpratnes sasniegumiem,  daudziem tematiem ir nepieciešami papildu pētījumi.

 

  • Ir parādījies vaskulārās   depresijas   konstrukts (cerebrovaskulāra slimība izraisa kortikostriatālu ķēžu strukturālus bojājumus, kā sekas ir antidepresantu neefektivitāti) (Sneed& Culang-Reinlieb,2011)

 

  • Otrkārt, jaunākās farmakoterapijas un  psihoterapijas ir jāattīsta arī turpmāk, savukārt, esošās terapijas ir jāpēta, īpaši tas, kā tās var optimāli pielietot  - kā samazināt remisijas laiku un tās iestāšanos līdz minimumam.

 

 

  • Treškārt,  ir jāturpina pētīt pastāvīgās  depresijas priekšvēstneši,  jo ir liecinājumi, ka depresija  otrajā dzīves pusē var izraisīt daudz  negatīvu  rezultātu,  piemēram, palielināt mirstības rādītājus, izraisot sirds-asinsvadu slimību attīstību un garīgus traucējumus.

 

 

Jaunākie pētījumi

 

Zinātnieki identificē gēnus, kas ir saistīti ar labklājību, depresiju un neirotismu

Starptautiska zinātnieku grupa, kurā bija vairāk nekā 190 zinātnieku, analizēja 298420 cilvēku genomus un atklāja ģenētiskus variantus, kas var ietekmēt mūsu labklājības, depresijas un neirotisma izjūtas. Šis pētījums, kurš ir publicēts 18.04.2016 žurnalā Nature Genetics, ir viens no vislielākajiem jebkad veiktajiem saistībā ar biheivioralo ģenētiku.

Minētās gēnu variācijas atsevišķi neizraisa šīs problēmas, bet gan to mijiedarbība un tas ir izrāviens. Arīdzan, pētījumā atklāts, ka labklājības, depresijas un neirotisma izjūtas ietekmē vieni un tie paši gēni.

David Cesarini et al. Genetic variants associated with subjective well-being, depressive symptoms, and neuroticism identified through genome-wide analyses.Nature Genetics, 2016; DOI: 10.1038/ng.3552

 

Bet,

 

Psihoterapija depresīvām žurkām uzrāda, ka gēni nav "liktenis"

 

Gēni nav "liktenis" un nenosaka droši, vai kāda persona cietīs no depresijas vai nē, uzrāda jauna pētījuma (Mehta-Raghavan, 2016) rezultāti. Apstākļi var ņemt virsroku pār dabu. Kad žurkām, kas bija ģenētiski selekcionētas un uzaudzinātas ar iedzimtu depresiju, tika veikta žurku "psihoterapija", viņu depresīva uzvedība mazinājās, un pēc tam, kad žurkām pielietoja šo terapiju, daži no viņu asiņu biomarķieriem uz depresiju mainījās uz ne-depresijas līmeņiem.

N S Mehta-Raghavan, S L Wert, C Morley, E N Graf, E E Redei. Nature and nurture: environmental influences on a genetic rat model of depression. Translational Psychiatry, 2016; 6 (3): e770 DOI: 10.1038/TP.2016.28